ADENİN FOSFORİBOZİLTRANSFERAZ EKSİKLİĞİ

Tarama ve değerlendirme yöntemi

Bu çalışma, yayımlanmış sistematik derlemelerin yapılandırılmış sentezidir. Europe PMC üzerinden başlık ve özet alanlarında tarama yapıldı; sorgunun döndürdüğü 1 kaydın tamamı başlık/özet uygunluğu açısından değerlendirildi. 1 kayıt sentez kapsamına alındı; 1 yayının açık tam metnine erişildi. Diğer kayıtlar erişilebilen özet bilgileri düzeyinde değerlendirildi.

Tarama ve metin hazırlama yapay zekâ desteğiyle yürütüldü; hazırlanan metin ayrı bir otomatik kaynak kontrolünden geçti. Bu işlem, bağımsız iki araştırmacının değerlendirmesi veya klinik hakem onayı olarak sunulmamaktadır. Tek indeks kapsamı ve tam metin erişimi, sonuçların kapsamını sınırlar. Protokol bu çalışmanın kayıtlarında tutulur; ileriye dönük dış protokol kaydı iddia edilmez.

(TITLE_ABS:"Adenine phosphoribosyltransferase deficiency" OR TITLE_ABS:"APRT deficiency" OR TITLE_ABS:"28-dihydroxyadeninuria") AND (PUB_TYPE:"Systematic Review" OR PUB_TYPE:"Meta-Analysis") AND FIRST_PDATE:[* TO 2026-11-01] NOT PUB_TYPE:"Preprint"

1. Sentezin kapsamı ve kanıtın sınırları

Araştırma sorusu APRT eksikliğinin bütün klinik evrelerini kapsamasına rağmen, sağlanan uygun kanıt böbrek nakli alıcılarıyla sınırlıdır. Dahil edilen kayıt, 2022 yılında Jornal Brasileiro de Nefrologia'da yayımlanan, APRT eksikliğine bağlı allogreft işlev bozukluğunu inceleyen sistematik derlemedir. Bu nedenle tanısal değerlendirmeler, tedaviler ve sonuçlar öncelikle nakil bağlamında yorumlanmalıdır. Nakil yapılmamış taş hastalarına, erken evre kronik böbrek hastalığına veya belirti göstermeyen kişilere ilişkin kapsamlı bir kanıt haritası sunulduğu ileri sürülemez. Tek bir uygun kaydın bulunması da başka ortamlarda hiçbir ilgili derleme bulunmadığını kanıtlamaz; yalnızca sağlanan tarama ve erişim kapsamını gösterir. [1]

Bu çalışma, sağlanan yayın metnini eleştirel olarak özetleyen otomatik bir derleme-üstü sentezdir. Kaynak makalenin kaynakçasındaki araştırmalar bağımsız olarak yeniden taranmış, uygunlukları doğrulanmış veya verileri yeniden çıkarılmış değildir. Kaynak derlemenin olgu düzeyindeki gözlemleri ile tartışma bölümünde başka yayınlara dayanarak sunduğu öneriler birbirinden ayrılmıştır. Özellikle erken tedavinin yararı, ilaç seçimi ve izlem önerileri değerlendirilirken, bunların kontrollü karşılaştırmalardan mı yoksa olgu deneyimi ve biyolojik gerekçeden mi kaynaklandığı önemlidir. Buradaki sonuçlar yeni bir tedavi protokolü oluşturmaz; mevcut derlemenin neyi desteklediğini ve hangi soruları açık bıraktığını ortaya koyar. [1]

2. Kaynak derlemenin yöntemi ve eleştirel değerlendirmesi

Kaynak derleme PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library ve Google Scholar taramalarını, ilgili dergilerde ek aramayı ve çapraz referans kontrolünü bildirmektedir. Yazarlar MOOSE rehberini izlediklerini ve bir PROSPERO kaydı bulunduğunu belirtmektedir. Başlık ve özetlerin iki yazar tarafından bağımsız tarandığı, uygun metinlerin tam metinden değerlendirildiği ve uyuşmazlıklar için başka yazarların görevlendirildiği açıklanmıştır. Bunlar yayımlanmış derlemenin kendi yöntem beyanlarıdır; bu otomatik sentez için gerçekleştirilmiş işlemler değildir. Dahil edilen araştırmaların tamamı olgu sunumu veya olgu serisi olduğundan analiz betimseldir. Sistematik arama, bu kontrolsüz tasarımların tedavi etkisi ve prognoz bakımından taşıdığı sınırlılıkları ortadan kaldırmaz. [1]

Yöntem değerlendirmesi yalnızca özete değil, sağlanan tam metne dayanmaktadır. Olumlu özellikler arasında birden fazla veri kaynağının kullanılması, seçim ve veri çıkarma rollerinin açıklanması, hasta düzeyinde sonuç tablosu ve yapılandırılmış eleştirel değerlendirme bulunmaktadır. Buna karşılık dil engeli, eksik bilgi ve çözülemeyen veri uyuşmazlığı dışlama nedenleridir; bu yaklaşım daha iyi belgelenmiş olguların seçilmesine yol açabilir. Sağlanan metinde çalışmalara özgü ek değerlendirme formlarının tamamı bulunmadığından her bir kalite kararını yeniden doğrulamak mümkün değildir. Ayrıca farklı tarihlerde yayımlanan olguların tanı olanakları ve nakil bakımı bakımından karşılaştırılabilirliği sınırlıdır. Bu değerlendirme resmi bir AMSTAR-2 puanlaması veya GRADE derecelendirmesi değildir. [1]

3. Hasta grubu, hastalık şiddeti ve genellenebilirlik

Derlemede 20 yayındaki 30 hasta ve bu hastalara yapılan 39 böbrek nakli değerlendirilmiştir. Kaynaklar 16 olgu sunumu ile dört olgu serisinden oluşmaktadır. Tanı sırasındaki ortalama yaş 46,37 yıl olarak verilmiş; 20 erkek ve 10 kadın bildirilmiştir. Yaş dağılımında 23 kişi 18–59 yaş arasında, beş kişi en az 60 yaşında, bir kişi 18 yaş veya altında olup bir kişinin yaşı eksiktir. Olgular farklı ülkelerden gelmekle birlikte bu coğrafi çeşitlilik toplum temelli temsil anlamına gelmez. Nadir ve dikkat çekici nakil komplikasyonlarının yayımlanma olasılığı, sorunsuz izlenen hastalardan farklı olabilir. [1]

Hastaların 28'inde daha önce böbrek hastalığı, 23'ünde son dönem böbrek hastalığı bildirilmiştir. Bu dağılım, kanıtın ağır hastalık ve nakil sonrası sorunlar yönünden zenginleştiğini gösterir. Ailede böbrek hastalığı öyküsü sekiz hastada bulunmasına rağmen ailesel APRT eksikliği bunların yalnızca üçünde belirtilmiştir. Taş öyküsü de bütün hastalarda mevcut değildir. Dolayısıyla taş veya aile öyküsünün yokluğu, kaynak derlemenin ele aldığı klinik tabloda hastalığı dışlayan bir özellik olarak kullanılamaz. Bununla birlikte bu seçilmiş örneklemden APRT eksikliğinin toplumdaki görülme sıklığı, cinsiyete göre riski veya yaşa bağlı doğal seyri hesaplanamaz. [1]

Ortalama hasta takibi 20,4 ay olarak bildirilmiştir; ancak tek bir ortalama, takip süreleri arasındaki farklılığı ve bazı değişkenlerdeki eksikliği gizler. Canlı ve ölü vericili nakiller birlikte ele alınmış, bazı hastalar birden fazla nakil geçirmiştir. Verici özellikleri, önceki greft kayıpları, eşlik eden hastalıklar ve immünosupresyon uygulamaları sonuçları etkileyebilir. Derleme bu etkenleri birbirinden ayıran karşılaştırmalı analiz sunmamaktadır. Bu nedenle gözlenen greft işlev bozukluklarının tamamını tek başına APRT eksikliğine bağlamak veya bir verici türünün daha iyi sonuç verdiğini söylemek mümkün değildir. [1]

4. Hastalık mekanizması ve nakilden sonra tekrarlama

Derleme APRT eksikliğini otozomal resesif bir pürin metabolizması bozukluğu olarak tanımlar. Enzim aktivitesindeki eksiklik, adeninin alternatif yoldan 2,8-dihidroksiadenine dönüşmesine ve idrarda düşük çözünürlüklü kristaller oluşmasına yol açmaktadır. Klinik sonuç yalnızca taş oluşumu değildir: tübül içi kristal birikimi, tıkanma, tübülointerstisyel hasar ve böbrek işlev kaybı da görülebilir. Nakil sonrası yeniden kristal birikiminin bildirilmesi, yeni böbreğin metabolik sorunun sonuçlarına maruz kalabildiğini gösterir. Bu çerçevede greftin cerrahi olarak değiştirilmesi ile kristal üretimini azaltan metabolik tedavi aynı sorunu çözen, birbirinin yerine geçebilir müdahaleler değildir. [1]

Biyopsilerde akut tübüler hasardan kronik interstisyel inflamasyon ve fibrozise kadar farklı bulgular bildirilmiştir. Bu çeşitlilik, tanı ve müdahale zamanlamasının klinik önemini destekler; ancak her hasarın geri döneceği anlamına gelmez. Makalenin sonuç bölümündeki geri dönüşebilirlik vurgusu, kalıcı işlev bozukluğu bulunan olgularla birlikte okunmalıdır. Ayrıca birden fazla nakil yapılmış olması doğrudan immünolojik ret kanıtı değildir. Kaynak tartışmada zaman zaman ret, greft kaybı ve kristal nefropatisine bağlı işlev bozukluğu yakın anlamlarda kullanılmıştır. Bu sentezde bu sonuçlar ayrılmıştır; çünkü nedenleri, tanısal değerlendirmeleri ve tedavileri aynı değildir. [1]

5. Tanı zamanlaması, klinik şüphe ve yanlış tanı

APRT eksikliği 25 hastada nakil sonrasında, dört hastada nakil öncesinde saptanmış; bir hastanın zamanlaması belirtilmemiştir. Nakil sonrası tanıların baskın olması, bu olgularda nedenin başlangıçta tanınmadığını düşündürmektedir. Ancak belirti başlangıcından tanıya kadar geçen süre sistematik biçimde verilmediğinden ortalama tanı gecikmesi hesaplanamaz. Benzer şekilde bu dağılım, bütün APRT hastalarının aynı oranda geç tanı aldığını göstermez. Derlemenin esas katkısı, açıklanamayan böbrek yetmezliği veya nakil sonrası kristal nefropatisinde metabolik bir nedenin gözden kaçabileceğini somut olgularla göstermesidir. Önceden taş öyküsü bulunmaması da bu olasılığı ortadan kaldırmamaktadır. [1]

Yanlış sınıflandırmanın başlıca kaynaklarından biri kristallerin görünümüdür. Derleme, 2,8-dihidroksiadenin taşlarının ürik asit taşıyla, biyopsideki kristallerin ise oksalat veya başka kristallerle karıştırılabildiğini aktarmaktadır. Bir olguda başlangıçta primer oksaloz düşünülmesi ve buna yönelik yaklaşım uygulanması, yanlış tanının tedavi yönünü değiştirebildiğini göstermektedir. Bununla birlikte yanlış tanı sıklığı veya belirli bir yöntemin hata oranı için uygun bir payda bulunmamaktadır. Bu nedenle bildirilen örnekler, tanısal dikkat gereksinimini destekler; herhangi bir testin duyarlılığı, özgüllüğü veya bütün hastalar için tanısal üstünlüğü hakkında nicel sonuç sağlamaz. [1]

6. Genetik, enzimatik ve kristal temelli tanı

Derlemede 16 hastada APRT geni incelemesi yapıldığı bildirilmiştir. Diğer yaklaşımlar greft biyopsisi, Fourier dönüşümlü kızılötesi spektroskopisi, diğer kızılötesi yöntemler, eritrosit enzim değerlendirmesi, kromatografi ve bazı olgularda idrar veya serumda 2,8-dihidroksiadenin araştırılmasını içermektedir. Bu yöntemler çoğu zaman birlikte kullanıldığı için yöntemlere ait sayılar bağımsız hasta grupları gibi toplanmamalıdır. Genetik ve enzimatik değerlendirme altta yatan metabolik bozukluğa, biyopsi ve kristal analizi ise doku hasarına ve birikimin niteliğine ilişkin bilgi sağlar. Derleme, bu yaklaşımları standart bir referans teste karşı aynı hasta grubunda karşılaştıran bir tanısal doğruluk araştırması değildir. [1]

Histolojik bulgular arasında kahverengi veya kırmızımsı kahverengi, halka biçiminde ya da iğnemsi kristaller; tübül lümeninde ve bazen interstisyumda birikim; dev hücre yanıtı ve değişen derecede fibrozis bulunmaktadır. Kaynak derleme, polarize ışık incelemesine kimyasal kristal karakterizasyonunun eklenmesini yararlı görmektedir. Ancak görünümün değişkenliği, yalnızca tek bir morfolojik özelliğe dayanılarak kesin tanı konmasını desteklemez. Biyopsilerde ret bulguları veya başka böbrek hastalıklarıyla ilişkili değişikliklerin eşlik edebilmesi de önemlidir. Kristal saptanması, aynı anda başka bir greft sorununun bulunamayacağı anlamına gelmez; sonuçların klinik bağlamla birlikte değerlendirilmesi gerekir. [1]

Genetik sonuçların aktarımında özellikle ihtiyat gereklidir. Tam metin bir yandan iki aleldeki işlevsel değişikliklerin doğrulamaya katkısını anlatırken, bazı hasta kayıtlarında yalnızca heterozigot varyant bildirildiğini belirtmektedir. Ayrıca kalıtsal mekanizmayı tanımlamasına rağmen eksik genetik verilerden hareketle genetik olasılığın dışlanamayacağını söyleyen tutarsız bir ifade içermektedir. Bu nedenle derlemedeki her varyant kaydının tek başına aynı tanısal kesinliği taşıdığı varsayılmamıştır. Tartışmada başka kaynaklardan aktarılan mutasyon yakalama oranları da bu 30 hastada ölçülmüş test performansı değildir. Eksik moleküler raporlama, özellikle genotip ile hastalık şiddeti arasında ilişki kurmayı engellemektedir. [1]

7. Allopurinol, febuksostat ve karşılaştırmalı etkinlik

Hedefe yönelik tedavinin gerekçesi, ksantin oksidoredüktaz yolunu baskılayarak 2,8-dihidroksiadenin üretimini azaltmaktır. Derlemede nakil sonrasında 28 hastanın allopurinol aldığı, iki hastanın tedavi bilgisinin bulunmadığı bildirilmiştir. Bu yaygın kullanım, allopurinolün bildirilen olgulardaki temel metabolik tedavi olduğunu gösterir; fakat etkinliğinin büyüklüğünü ölçmez. Tedavisiz veya alternatif ilaç alan benzer hastalardan oluşan eşzamanlı karşılaştırma grubu yoktur. Tedavi başlangıcındaki hasar, tanı zamanı, eşlik eden nakil bakımı ve izlem süresi farklı olduğundan, daha sonra stabil kalan hastaların sonucunu yalnızca ilaca bağlamak uygun değildir. [1]

Febuksostat, derlemede alternatif bir inhibitör olarak ele alınmakta ve tartışmada allopurinol alerjisi bağlamında anılmaktadır. Ancak febuksostat ile allopurinolün böbrek işlevi, kristal baskılanması, greft sağkalımı veya güvenlik bakımından doğrudan karşılaştırıldığı bir sentez sunulmamaktadır. Bu nedenle febuksostatın üstün, eşdeğer ya da daha güvenli olduğu sonucuna varılamaz. Kaynak metinde farklı ilaç miktarları ve tedaviyi artırmaya yönelik ifadeler bulunmasına rağmen bunlar kontrollü doz-yanıt kanıtı oluşturmamaktadır. Bu sentez söz konusu miktarları reçete önerisine dönüştürmez; ilaç seçimi ve uygulama ayrıntılarının hastanın böbrek işlevi, toleransı ve nakil tedavisiyle birlikte bireyselleştirilmesi gerektiği bağlamını korur. [1]

Derlemenin klinik yorumu, metabolik tedavinin nakil öncesinde veya nakil çevresinde tanınmış hastalıkta geciktirilmemesi yönündedir. Bu görüş, hastalığın mekanizması ve erken tekrarlayan kristal birikimi olgularıyla uyumludur. Bununla birlikte kaynak derleme erken ve geç başlanan tedavileri başlangıç özelliklerine göre dengelenmiş gruplarda karşılaştırmamıştır. Erken tanının daha iyi sonuçlarla ilişkili olabileceği ifadesi, belirli büyüklükte nedensel yarar kanıtı olarak sunulmamalıdır. Aynı nedenle tedaviden sonra kristallerin azalması, uzun dönemde greft kaybının ne ölçüde önlendiğini tek başına belirlemez; biyokimyasal yanıt ile hasta açısından önemli klinik sonuçlar ayrı değerlendirilmelidir. [1]

8. Hidrasyon, diyet, taş yaklaşımı ve nakil bakımı

Dokuz hastada hidrasyon ve düşük pürinli diyet uygulandığı bildirilmiş, diğer hastalarda uygulama veya kayıt eksiklikleri bulunmuştur. Bu iki yaklaşım birlikte raporlandığından hangisinin bağımsız katkı sağladığı bilinmemektedir. Derleme pürin alımının azaltılmasını yardımcı yaklaşım olarak sunarken metabolik üretimin yalnızca beslenmeden kaynaklanmadığını da belirtmektedir. Dolayısıyla diyetin hedefe yönelik enzim inhibisyonunun yerine geçtiği söylenemez. Sıvı desteği de hastanın klinik durumundan ayrı düşünülmemelidir: kaynak metin diyaliz hastalarında yüksek sıvı alımı konusunda özellikle uyarır. Sağlanan kanıt, herkes için uygulanabilecek tek bir sıvı hedefi veya beslenme reçetesi belirlemeye yeterli değildir. [1]

Derleme, 2,8-dihidroksiadenin kristallerinin fizyolojik idrar koşullarında düşük çözünürlüğünü vurgular ve idrar alkalileştirmesini uygun bir yaklaşım olarak görmez. Bu bilgi, ürik asit taşı varsayımıyla geliştirilen bir tedavi mantığının APRT eksikliğine otomatik aktarılmaması bakımından önemlidir; ancak alkalileştirmenin zararını ölçen karşılaştırmalı sonuç sunulmamıştır. Benzer biçimde immünosupresyon, naklin gerektirdiği bakımın parçasıdır ve metabolik üretimi baskılayan tedaviyle aynı amaçta değildir. Derlemenin immünosupresyon sayılarını aktaran bölümünde birbiriyle uyuşmayan ifadeler bulunduğundan kullanım sıklığı güvenilir bir karşılaştırma olarak alınmamıştır. Taş girişimleri veya cerrahi yöntemlerin göreli başarısı da bu derlemenin verileriyle değerlendirilememektedir. [1]

9. Greft işlevi, böbrek prognozu ve sağkalımın yorumu

İzlem sonunda 10 hastada stabil greft durumu, sekiz hastada gecikmiş greft işlevi, 11 hastada greft işlev bozukluğu ve bir hastada greft kaybı bildirilmiştir. Bunlar kaynak derlemenin betimsel sonuçlarıdır ve standartlaştırılmış bir zaman noktasındaki karşılaştırmalı riskler değildir. Özellikle gecikmiş greft işlevinin, kalıcı işlev bozukluğunun ve greft kaybının aynı klinik ağırlıkta olmadığı dikkate alınmalıdır. Sonuç kategorilerinin farklı olgu raporlarında nasıl tanımlandığı da tam olarak uyumlu değildir. Bu nedenle yalnızca stabil hasta sayısından tedavinin başarı oranı çıkarılamaz; diğer kategorilerin tamamının tedavi başarısızlığı olduğu da varsayılamaz. [1]

Kaynak, 23 hastada bildirilen greft süresinin altı aydan uzun, yedisinde altı aydan kısa olduğunu belirtmektedir. Ancak tabloda son izlemde hâlâ işlev gören greftler ve alt sınır biçiminde verilen süreler bulunmaktadır. Bu nedenle bu dağılım, uygun sansürleme uygulanmış bir sağkalım analizi gibi yorumlanmamalıdır. Derlemenin verdiği 19,5 ± 30,5 aylık ortalama greft süresi de kesin bir yaşam beklentisi veya medyan greft sağkalımı değildir. Ayrıca 39 greftin 30 hastaya ait olması, greft ve hasta düzeyindeki paydaların karıştırılmamasını gerektirir. Aynı kişide tekrarlanan nakiller bağımsız hasta gözlemleri olarak ele alınamaz. [1]

Nakil öncesi, nakil sonrası ve son takip kreatinin ortalamaları farklı sayıda hastadan hesaplanmıştır; bazı zaman noktalarında önemli miktarda veri eksiktir. Bu değerleri birbirinden çıkararak tedaviye bağlı böbrek işlevi düzelmesi hesaplamak doğru değildir. Eksikliği az olan veya daha uzun yaşayan hastaların sonraki ölçümlerde daha çok temsil edilmesi mümkündür. Mortalite için de sistematik bir sonuç değerlendirmesi sunulmamıştır; tabloda işlev gören greftle ölen hastalar bulunması hasta sağkalımı ile greft sağkalımının ayrılmasını gerektirir. Yaşam kalitesi, semptom yükü ve sağlık hizmeti kullanımı hakkında karşılaştırılabilir sonuç bulunmaması, prognoz değerlendirmesini esas olarak greft merkezli bırakmaktadır. [1]

10. İzlem, kristal yükü ve tedaviye uyum

Kaynak derleme, tedavi sırasında idrar kristallerinin kalıcı biçimde azalmasını beklenen bir yanıt olarak tanımlar ve tekrarlanan nicel kristal değerlendirmesini izlem için yararlı görür. Bununla birlikte hangi örnekleme yönteminin, hangi aralıklarla ve hangi hedef değere göre kullanılacağı karşılaştırmalı olarak değerlendirilmemiştir. Kristal mikroskopisi ile idrar veya plazmada ölçülen metabolit düzeyleri de aynı sonuç ölçütü olarak kabul edilmemelidir. Sağlanan sentez, bu ölçümlerin uzun dönem greft sağkalımını ne kadar doğru öngördüğünü ortaya koymamaktadır. Bu nedenle biyokimyasal veya mikroskobik düzelmenin böbrek işlevi izleminin yerini aldığı ileri sürülemez. [1]

Tedaviye uyumun önemi tartışmada açıkça vurgulanmasına rağmen uyum oranı, kullanılan ölçüm yöntemi, tedavi kesilmesinin nedenleri veya kesilmeden sonra nüks zamanı sistematik biçimde raporlanmamıştır. Dolayısıyla uyumsuzluğa bağlı greft kaybının sıklığı hesaplanamaz. Benzer biçimde izlemde yeniden kristal görülmesinin eksik ilaç alımı, yetersiz baskılanma veya başka nedenlerle ilişkisi bu verilerden ayrıştırılamaz. Derlemenin desteklediği yaklaşım, yanıtın ve klinik durumun birlikte değerlendirilmesidir; kanıtlanmış tek bir izlem takvimi değildir. Uyumla ilgili destek programlarının, hasta eğitiminin veya farklı laboratuvar izlem stratejilerinin sonuçları iyileştirip iyileştirmediği açık bir araştırma sorusudur. [1]

11. Güvenlik, çocuklar, ileri yaş ve gebelik

İlaç güvenliği bu kanıt kümesinin belirgin boşluklarından biridir. Allopurinol kullanımının yaygınlığına rağmen advers olayların türü, şiddeti, tedaviyi bırakma oranı ve ilaçlar arasındaki güvenlik farkları sistematik olarak sunulmamıştır. Febuksostatın allopurinol alerjisi bağlamında anılması, iki ilacın genel güvenlik profillerini karşılaştıran veri değildir. Çoklu ilaç kullanan nakil alıcılarında etkileşimler klinik olarak önemli bir değerlendirme alanı olmakla birlikte, sağlanan derleme belirli etkileşimlerin sıklığını veya sonuçlarını nicelleştirmemektedir. Bu nedenle burada yeni etkileşim listeleri ya da reçete düzenlemeleri üretilmemiştir. Bildirilmeyen zararlar, zarar bulunmadığının kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. [1]

Çocuklara ilişkin doğrudan temsil son derece sınırlıdır; derleme yalnızca bir hastayı 18 yaş veya altında sınıflandırmaktadır. Tartışmada pediatrik tedaviye yapılan göndermeler, bu nakil örnekleminden elde edilmiş ayrı çocuk sonuçları değildir. İleri yaştaki beş hasta için de bağımsız etkinlik veya güvenlik analizi bulunmamaktadır. Gebelikte nakil sonrası immünosupresanların fetüs üzerindeki etkileri konusunda genel bir uyarı yapılmış, ancak APRT eksikliği olan gebelere ait karşılaştırmalı anne, fetüs veya greft sonuçları sunulmamıştır. Bu nedenle erişkin nakil olgularından çocuklara, gebelere veya kırılgan yaşlılara doğrudan tedavi rejimi aktarılması bu sentezin kapsamını aşar. [1]

12. Çalışma kalitesi, raporlama sorunları ve veri örtüşmesi

Kaynak yazarlar olgu sunumları ve serileri için Joanna Briggs Institute kontrol listelerini kullanmış, yüzde 50'nin üzerinde puan alan çalışmaları dahil etmiştir. On olgu sunumu sekiz üzerinden yedi, ikisi sekiz, dördü altı puan almıştır. Serilerin üçü on üzerinden yedi, biri dokuz puan olarak bildirilmiştir. Bu puanlar kaynağın raporladığı değerlendirmelerdir; bu sentezde yeniden üretilmemiştir. Olgu bilgilerinin iyi sunulması, seçilim yanlılığını veya kontrol grubu yokluğunu gidermez. Ayrıca yöntem bölümünde seri kontrol listesinin adlandırılmasında tutarsızlık bulunmaktadır. Ek formlar sağlanan metinde bütünüyle yer almadığından madde düzeyindeki kararların denetlenebilirliği sınırlıdır. [1]

Tek bir derleme bulunduğundan derlemeler arası ortak birincil çalışma kullanımından kaynaklanan çift sayım bu sentezde oluşmamaktadır. Bununla birlikte kaynak derlemenin içindeki hasta örtüşmesi bağımsız olarak çözümlenmiş değildir. Yazarlar tekrarları dışladıklarını ve çapraz kontrol yaptıklarını belirtse de anonimleştirilmiş olguların farklı yayınlarda yeniden yer alıp almadığını doğrulayacak bir hasta eşleştirme tablosu sağlanmamıştır. Aynı hastanın birden fazla greft alması ise açıkça belgelenmiş farklı bir bağımlılık sorunudur. Bu nedenle hasta sayısı, yayın sayısı ve greft sayısı farklı bilgi birimleri olarak korunmuş; bunlardan yeni birleşik oranlar veya bağımsız gözlem varsayan sonuçlar üretilmemiştir. [1]

Metindeki bazı iç tutarsızlıklar güvenilirliği ayrıca sınırlar. Diyaliz için bir tabloda 15 hastanın diyaliz almadığı izlenimi oluşurken, anlatı bölümünde bu hastaların verisinin bulunmadığı belirtilmektedir. İmmünosupresyon bölümündeki hasta sayısı ve yüzdeler de birbiriyle uyumlu değildir. Genetik yorumlar ve greft ret terminolojisindeki sorunlar bunlara eklenmektedir. Bu sentez çelişkili hücreleri tahminle düzeltmemiş, eksik veriyi olumsuz bulguya çevirmemiştir. Bulguların yönü açısından en tutarlı mesaj, tanının sıklıkla nakilden sonra konduğu ve kristal nefropatisinin önemli olduğudur; kesin risk büyüklükleri ve tedavi başarısı konusunda ise daha fazla ihtiyat gereklidir. [1]

13. Araştırma gereksinimleri ve klinik sonuç

Öncelikli gereksinim, tanı ölçütleri ve izlem sonuçları standartlaştırılmış, çok merkezli ve uzun süreli hasta kayıtlarıdır. Tanısal araştırmaların genetik, enzimatik ve kristal temelli yöntemleri açık bir doğrulama yaklaşımıyla karşılaştırması; tedavi araştırmalarının başlangıç böbrek hasarını, nakil öncesi tedaviyi, uyumu ve eşlik eden bakımı belgelemesi gereklidir. Greft işlevi için ortak tanımlar, hasta ile greft sağkalımının ayrı raporlanması ve aynı kişideki tekrarlanan nakillerin tanınması mevcut belirsizlikleri azaltacaktır. Güvenlik, ilaç bırakma, yaşam kalitesi, gebelik ve pediatrik sonuçların düzenli kaydı da yalnızca kristal azalmasına odaklanan değerlendirmeyi hasta açısından anlamlı sonuçlara genişletecektir. [1]

Mevcut derlemenin en güçlü klinik katkısı, APRT eksikliğinin açıklanamayan kristal nefropatisi ve nakil sonrası greft işlev bozukluğunda gözden kaçabilen, hedefe yönelik tedavisi bulunan bir neden olduğunu göstermesidir. Taş öyküsünün yokluğu tanısal düşünceyi kapatmamalı; kristal görünümü gerektiğinde tamamlayıcı analizlerle değerlendirilmelidir. Buna karşılık hangi ilacın daha iyi olduğu, erken tedavinin mutlak yararının büyüklüğü, ideal izlem sıklığı ve uzun dönem güvenlik bu kanıtla kesinleştirilemez. Sonuç olarak sağlanan yayın, erken tanı ve metabolik yönetimin önemini destekleyen tutarlı bir klinik çerçeve sunmakta; fakat tüm APRT hasta gruplarına uygulanabilir kesin prognoz veya tedavi üstünlüğü sağlamamaktadır. [1]

Çalışmaların karşılaştırmalı kanıt tablosu

Kanıtın güvenilirliği ve sınırlılıklar

• Bu otomatik derleme-üstü sentezin tarama tabanı yalnızca sağlanan Europe PMC aramasıdır. Tek indeks, başlık/özet terimleri ve yayın türü etiketlerine bağımlılık nedeniyle ilgili derlemeler kaçırılmış olabilir.
• Sorgudaki “28-dihydroxyadeninuria” yazımı, noktalama ve adlandırma varyantlarını tam yakalamayabilir. Aramanın sağlanan sonuçları dışında duyarlılık kontrolü veya ek indeks taraması yapılmış olduğu ileri sürülmemektedir.
• Tek uygun kaydın tam metni sağlanmıştır; ancak bağlantı verilen ek dosyaların tüm içeriği sağlanan belgede bulunmamaktadır. Hasta düzeyindeki tedavi ayrıntıları ve JBI madde kararları bütünüyle denetlenememiştir.
• Bu çalışma yeni bir birincil araştırma sistematik derlemesi değildir. Bağımsız insan çift taraması, bu senteze ait prospektif kayıt, birincil makalelerin yeniden veri çıkarımı veya özgün birleşik etki hesabı yapılmış olduğu iddia edilmemektedir.
• Dahil edilen tek derleme böbrek nakli alıcılarına odaklanmaktadır. Nakil yapılmamış hastalar, erken hastalık evreleri, çocuklar, gebeler ve belirtisiz kişiler için geniş araştırma sorusunun kapsamı karşılanmamaktadır.
• Kaynak kanıt yalnızca olgu sunumları ve serilerinden oluşmaktadır. Seçilim, yayın ve eksik raporlama yanlılıkları nedeniyle gözlenen sıklıklar genel hasta grubunun riskleri veya tedavi başarı oranları değildir.
• Birden fazla nakil aynı hastaya ait olabilir. Hasta, yayın ve greft düzeyindeki paydalar birbirinin yerine kullanılamaz; kaynak derleme içindeki olası hasta tekrarları bağımsız olarak çözümlenmemiştir.
• Kaynak derlemede diyaliz durumu, immünosupresyon sayıları, genetik yorum ve greft ret terminolojisinde tutarsızlıklar bulunmaktadır. Bu noktalar tahminle düzeltilmemiştir.
• Bildirilen greft süreleri, değişken takip ve işlev gören greftlere ait alt sınırlarla karışmaktadır. Bunlar standartlaştırılmış, sansürleme uygulanmış sağkalım tahminleri olarak kabul edilmemiştir.
• Tedavi grupları karşılaştırılabilir değildir; başlangıç hasarı, tanı zamanı, uyum, immünosupresyon ve diğer bakım etkenleri ayrıştırılmamıştır. Allopurinol veya febuksostat için nedensel etki büyüklüğü ve göreli üstünlük çıkarılamaz.
• Advers olaylar, ilaç etkileşimleri, tedaviyi bırakma, mortalite ve yaşam kalitesi yetersiz raporlanmıştır. Zarar bildirilmemesi güvenliğin gösterildiği anlamına gelmez.
• Kaynak derlemenin JBI puanları kendi yazarlarının değerlendirmesidir. Bu sentezde resmi GRADE veya AMSTAR-2 derecesi üretilmemiş ve araştırma tasarımından otomatik kanıt derecesi çıkarılmamıştır.

Derleme kaynakları

1. Adenine phosphoribosyl transferase deficiency leads to renal allograft dysfunction in kidney transplant recipients: a systematic review. ↗

   Jornal brasileiro de nefrologia · 2022 · DOI: 10.1590/2175-8239-jbn-2021-0283en

   Açık tam metin incelendi.