AKUT APANDİSİT

Ağrının başlangıcı, göçü, süresi; kusma, iştahsızlık, dışkı/idrar değişikliği ve gebelik olasılığı sorgulanır.

ERİŞKİNDE İLK DEĞERLENDİRME: AKUT KARIN ÖYKÜSÜ

Başlangıç zamanı, ağrının yeri, niteliği, yayılımı ve değişimi kaydedilir. Kusma, kanlı kusma, dışkılama ve idrar değişiklikleri sorulur. Son adet tarihi, gebelik olasılığı ve ilgili cinsel öykü değerlendirilir. Yakın travma, önceki hastane yatışları, karın veya jinekolojik ameliyatlar, kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve bilinen alerjiler öğrenilir. Antikoagülan veya antiplatelet kullanımı, kanama bozukluğu, bilinen anevrizma ve kalp hastalığı özellikle önemlidir. Kırılganlık, birden çok hastalık ve plansız tekrar başvuru riski artırır. Hastanın veya yakınının belirgin kaygısı, yalnız önceki tetkikler normal diye göz ardı edilmez.

AKUT KARIN MUAYENESİ

Karın distansiyon, ameliyat izleri ve görünür değişiklikler açısından incelenir. Hassasiyetin yeri, defans ve rijidite değerlendirilir; bağırsak sesleri tek başına güvenilir tanısal ayrım sağlamaz. Sağ üst kadrandaki Murphy bulgusu safra kesesi hastalığını, sağ alt kadran hassasiyeti apandisiti destekleyebilir; hiçbiri tek başına kesin tanı değildir. Kostovertebral açı ve gerektiğinde genital bölge değerlendirilir. Alt karın ağrısı testis torsiyonu, sıkışmış fıtık, over torsiyonu veya dış gebelikten kaynaklanabilir. Önceki karın cerrahisi ve fıtık öyküsü tıkanıklık olasılığını artırır. Diyabet veya bağışıklık baskılanmasında beklenen tipik tablo bulunmayabilir.

Gastroenterit, üriner taş/enfeksiyon, bağırsak tıkanıklığı, dış gebelik ve over/testis torsiyonu ayırıcı tanıdadır; yaş ve bulgular önceliği değiştirir.

Gebelik olasılığında jinekolojik aciller değerlendirilir. Apse sonrası izlemde altta yatan hastalık olasılığı seçilen tedaviyle birlikte ele alınmalıdır.

Belirti, muayene ve inflamasyon testleri birlikte yorumlanır.

SAGES’e göre ultrason uygun başlangıç incelemesi olabilir; BT ve MRG tanıda daha kesindir. Görüntüleme seçimi klinik tablo, radyasyon ve yerel erişimle değerlendirilir. Komplike olmayan hastalık, apse veya serbest perforasyonla aynı tedavi sorusu değildir.

ÇOCUKTA DEĞERLENDİRME

Çoğu çocukta bütün testler gerekmez; araştırma olası tanıya yöneltilir. Küçük çocukta apandisit klasik bulgular olmadan, hatta gastroenteriti taklit eden ishalle ortaya çıkabilir.

GEBELİKTE APANDİSİT ŞÜPHESİ

IDSA’nın 2024 önerileri, gebelikte apandisit şüphesinde başlangıç ultrasonunu; sonuç belirsizken şüphe sürüyorsa MRG’yi koşullu ve çok düşük kesinlikli kanıta dayalı seçenekler olarak tanımlar. MRG kolay erişilebiliyorsa başlangıç yöntemi olarak da makul kabul edilir. Bu öneriler yalnız şüpheli apandisit bağlamındadır. Bütün gebelikte karın ağrısı nedenleri, dış gebelik veya instabil hasta için tek bir görüntüleme algoritması oluşturmaz; hasta ve yerel erişim koşulları önemini korur.

TEDAVİ SEÇİMİ

Apandisit değerlendirmesinde klinik risk sınıflaması ve uygun görüntüleme, gereksiz ameliyatı azaltmaya yardım eder. 2025 WSES kılavuzunun 2026’da yayımlanan güncellemesi, seçilmiş komplike olmayan olgularda antibiyotikle ameliyatsız tedaviyi bir seçenek olarak kabul eder; bu, tanısı belirsiz bütün karın ağrılarına evde antibiyotik verilmesi demek değildir. Seçim hastanın özellikleri, hastalığın komplikasyon durumu ve ortak kararla yapılır. Laparoskopik apendektomi standart cerrahi yaklaşımdır. Apseyle seyreden komplike hastalıkta ameliyatsız tedavi sonrasında, gizli neoplazmın atlanmaması dahil, planlı izlem önem taşır. Kılavuzdaki hastane içi zamanlama önerileri hastanın acile başvuruyu ertelemesi şeklinde yorumlanmamalıdır. Tedavi kararı cerrahi değerlendirme ve tanının doğruluğuna dayanır.

SAGES 2024 erişkin ve çocuk apandisitinde cerrahi yaklaşım lehine koşullu öneriler sunar; kanıt kesinliği birçok başlıkta düşüktür.

KILAVUZLARIN YORUMU

SAGES cerrahi lehine önerisini koşullu verir: hasta değerleri, hastalık şiddeti ve kaynaklar kararı etkileyebilir. Komplike hastalıkta kaynak kontrolü gereksinimi ayrıca değerlendirilir; lokalize apse/flegmon ile yaygın peritonit aynı değildir. Kılavuzlar arasındaki yaklaşım farkı hastaya açıklanır; antibiyotik seçeneği evde kendi kendine başlama önerisi değildir.

ERİŞKİN KARŞILAŞTIRMALI KANIT

Altı çalışmanın bireysel verili meta-analizi, görüntülemeyle doğrulanmış apandisiti olan erişkinlerde antibiyotik ve cerrahiyi karşılaştırır.

Meta-analiz ≥18 yaş, görüntülemeyle doğrulanmış olguları içerir. Antibiyotik grubunda sonraki apendektomi komplikasyon sayılmamıştır; bu nedenle düşük komplikasyon oranı ameliyat gereksiniminin yokluğu anlamına gelmez. Apendikolit varlığında antibiyotikle komplikasyon riski cerrahiden yüksektir; seçimde bu alt grup ayrıca konuşulur.

Körleme yokluğu ve çalışma seçimi sınırlamadır; çocuklara veya gebelere doğrudan genellenmez.

KANITIN SINIRLARI

2024 Cochrane derlemesi ağırlıklı olarak komplike olmayan erişkin hastalığındaki randomize çalışmaları değerlendirmiştir. Tedavi başarısının tanımı ve izlem süreleri farklıdır; körleme eksikliği, kayıp izlem ve seyrek ciddi olaylar kesinliği azaltır. Antibiyotik bazı yara enfeksiyonlarını azaltabilir; ciddi komplikasyonlarda kesin eşdeğerlik gösterildiği söylenemez. Başlangıçta ameliyattan kaçınmak, gelecekte ameliyata hiç ihtiyaç duyulmayacağı anlamına gelmez.

Sonuçların kesinliği, takip süresi ve sonradan cerrahi gereksinimi ayrı incelenmelidir.

Ameliyat veya antibiyotik sonrasında yeniden artan ağrı, ateş ya da kötüleşme tekrar değerlendirme gerektirir; ameliyat sonrası yara kızarıklığı/akıntısı bildirilmelidir. Antibiyotikle başlangıç başarısı uzun dönemde nüks olasılığını ortadan kaldırmaz.

UZUN DÖNEM DEĞERLENDİRME

APPAC’ın on yıllık izlemi, başlangıç randomizasyonundan sonraki gözlemsel izlemdir; ilk çalışmada BT ile komplike olmayan apandisit saptanan 18–60 yaş erişkinler seçilmiştir. Histolojiyle doğrulanan nüks, antibiyotik sonrası herhangi bir nedenle apendektomi ve komplikasyon farklı sonuçlardır. Klinik görüşmede sonuç adı, izlem süresi ve hasta seçimi birlikte açıklanır; çocuklara, gebeliğe veya bütün komplike olgulara genellenmez.

SONUÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI

Bir yıllık komplikasyon: Antibiyotik sonrası apendektomi bu sonucun dışında tutulmuştur; apendikolit alt grubu ayrıca değerlendirilir.

Tedavi başarısı: Çalışmaların başarı tanımları farklıdır; erken belirti düzelmesi uzun dönem nükssüzlükle aynı değildir.

On yıllık sonuç: Histolojik nüks ve toplam apendektomi farklı paydalara sahiptir; APPAC’ın seçilmiş 18–60 yaş grubu korunur.

Antibiyotik ve cerrahi karşılaştırılırken aynı sonuç, süre ve hasta grubu karşılaştırılmalıdır.

ACİL DEĞERLENDİRME

Peritonit veya belirgin genel durum bozukluğu acil cerrahi değerlendirme gerektirir. Tek normal inflamasyon testi hastalığı dışlamaz.

Şiddetli ağrı veya ağır genel durum acil yardımı gerektirir.