AKUT EKSTREMİTE İSKEMİSİ

ANAMNEZ VE ZAMAN KAYDI

Başlangıç saati, ilerleme, önceden kladikasyon, atriyal fibrilasyon, yakın infarktüs, anevrizma, travma ve eski stent/bypass sorgulanır. Antikoagülan kullanımı ve kanama öyküsü kaydedilir; neden araştırması acil sevki geciktirmez. [2,4]

UZUV CANLILIĞI

Her iki uzuvda ısı, renk, kapiller dolum, duyu ve motor güç ile arteriyel/venöz Doppler değerlendirilir. Özellikle motor kayıp hemen tehdit altındaki uzvu düşündürür. Nabzı yalnız palpasyonla değerlendirmek yeterli değildir. [3,4]

NEDENLER VE BENZER TABLOLAR

Emboli, aterosklerotik arter veya greft/stent trombozu, anevrizma trombozu ve aort diseksiyonu ayrılır. Ağır venöz tıkanıklığa bağlı flegmazya da arteriyel akımı bozabilir; ani ağrıyı yalnız kas-iskelet sorununa bağlamak tehlikelidir. [4]

TANI VE GÖRÜNTÜLEME

Tanı ilk aşamada kliniktir. Duyu/güç kaybının derecesi ve süre aciliyeti belirler. BT anjiyografi, dupleks veya işlem sırasındaki anjiyografi anatomiye göre seçilir; görüntüleme kurtarıcı tedaviyi geciktirmemelidir. [4]

EKG ile emboli kaynağı olabilecek AF aranır. Hemogram, böbrek işlevi, elektrolitler, CK, koagülasyon ve gerektiğinde laktat alınır; sonuç beklemek tehdit altındaki uzvun sevkini ertelememelidir. [2]

İLK STABİLİZASYON

Damar ekibi erken çağrılır; hipotansiyon/hipoksi düzeltilir, analjezi sağlanır, hasta olası girişim için aç tutulur ve seri nörovasküler değerlendirme yapılır. [2]

Kontrendikasyon yoksa sistemik heparinle pıhtı ilerlemesi önlenir; doz/izlem hastane protokolüne göre düzenlenir. Bu işlem revaskülarizasyonun yerine geçmez. Aktif ciddi kanama veya heparin sorunu varsa ekip alternatif yaklaşımı belirler. [4]

IIa olguda kateter yönlendirmeli tromboliz cerrahiye alternatif olabilir. IIb’de hız kritik olduğundan cerrahi, mekanik veya hibrit yaklaşım seçilir; geri dönüşsüz III olguda primer amputasyon değerlendirilir. Tromboliz öncesi kanama kontrendikasyonları taranır; majör kanamada infüzyon durdurulur. [3]

Tromboliz için aktif kanama diyatezi, son 10 günde gastrointestinal kanama, son 2 ayda serebrovasküler olay ve son 3 ayda intrakraniyal/spinal cerrahi veya kafa travması mutlak engeller arasındadır. Kontrolsüz ağır hipertansiyon gibi göreli engeller ayrıca tartılır. [3]

TOPAS’ta tromboliz açık girişim gereksinimini azalttı fakat ciddi kanama daha fazlaydı. Bu denge, “az invaziv” yöntemin otomatik olarak daha güvenli sayılmaması gerektiğini gösterir. [5]

REPERFÜZYON VE SONRASI

Akım geri geldikten sonra kompartman sendromu gözetimi sürer; alt ekstremitede saptandığında acil dört kompartman fasyotomisi gerekir. Gecikme uzvu yeniden tehlikeye atar. [3]

Seri duyu/güç ve perfüzyon bulguları, böbrek işlevi, elektrolitler ve CK izlenir. Kan akımının açılması metabolik ve doku hasarının bittiği anlamına gelmez. [2]

Uzun dönem plan altta yatan embolik veya aterosklerotik nedene göre oluşturulur; AF araştırması ve uygun antitrombotik yaklaşım yeniden olayın önlenmesine yöneliktir. [4]

ACİL SEVK EŞİĞİ

Ani ağrı ve soğukluğa uyuşma veya güç kaybının eklenmesi acil damar değerlendirmesi gerektirir. Başka merkeze nakil gerekiyorsa uzman ekipler arası doğrudan ve gecikmesiz koordinasyon sağlanır. [1,2]