AKUT KOLESİSTİT

Ağrının başlangıcı, sürekliliği ve önceki benzer ataklar sorulur. Biliyer koliğe göre daha uzun süren sağ üst karın ağrısı, kusma ve sırta yayılım kaydedilir.

Diyabet, kritik hastalık, büyük cerrahi ve uzun açlık öyküsü taşsız kolesistit açısından önemlidir.

Önceki antibiyotikler, ilaç alerjileri ve böbrek/karaciğer işlevi tedavi planı için kaydedilir.

Yaşamsal bulgular değerlendirilir.

Sağ üst kadran hassasiyeti, derin solukta palpasyonla ağrı nedeniyle inspirasyonun kesilmesi ve defans değerlendirilir. Yaşlılarda ateş olmayabilir; halsizlik veya iştahsızlık ön planda olabilir.

Hipotansiyon, bilinç bozukluğu veya solunum yetmezliği acil organ desteği gerektirir.

Biliyer kolik daha geçici ağrıyla seyreder; sürekli ağrı ve inflamasyon kolesistiti destekler. Sarılık veya belirgin kolestaz, yalnız safra kesesi hastalığı yerine kanal tıkanıklığını düşündürür.

Belirgin karaciğer testi bozukluğunda, eşlik eden kanal taşı yanında akut hepatit araştırılır.

Hemogram ve karaciğer testleri tek başına tanı koydurmaz; belirgin bilirubin veya lipaz artışı eşlik eden kanal taşı/pankreatit araştırmasını gerektirir.

Yerel inflamasyon, sistemik inflamasyon ve uyumlu görüntüleme birlikte tanıyı destekler; tek başına Murphy bulgusu kesin tanı değildir.

İlk görüntülemede ultrason; taş, duvar değişiklikleri, çevresel sıvı ve sonografik Murphy bulgusunu birlikte değerlendirir. Yalnız taş görülmesi akut inflamasyonla aynı şey değildir. Klinik kuşku sürerken negatif veya belirsiz ultrasonla değerlendirme sonlandırılmaz.

Tanı belirsizliğinde ek görüntüleme klinik soruya göre seçilir. HIDA yüksek tanısal performans sağlayabilir; süre, erişim ve radyonüklid kullanımı pratik sınırlardır.

Komplikasyon kuşkusunda BT/MR gerekebilir.

ÇALIŞMALAR NASIL OKUNMALI?

2023 meta-analizinde 40 çalışma ve 8.652 hasta birleştirildi; ultrason duyarlılığı %71, özgüllüğü %85 idi. Çalışmalar arası heterojenlik yüksekti; taşsız kolesistit çalışmaları dışlandı. Bu değerler her uygulayıcıda aynı doğruluğu veya tek başına güvenli dışlamayı göstermez.

CHOCOLATE randomize çalışmasında APACHE II 7–14 olan seçilmiş erişkinlerde majör komplikasyonlar cerrahiyle %12, drenajla %65 idi. Gebeler, tanıda yoğun bakımda bulunanlar ve APACHE II ≥15 olanlar dışlandı; erken sonlandırma ve seçim ölçütleri genellemeyi sınırlar. Sonuç, gerçekten ameliyat edilemeyen herkesin cerrahiye alınması anlamına gelmez.

Acil laparoskopik cerrahi çalışması, Tokyo derece I ve araştırmacıların tanımladığı, safra kesesi duvarı korunmuş derece IIa olgularıyla sınırlıydı. Derece IIb, ampiyem, gangren ve perforasyon dışlandı; sonuçlar bu gruplara genellenmemelidir.

IIa, araştırmacıların alt grubudur; resmi Tokyo sınıflamasına yeni bir derece eklemez. Antibiyotik ve plasebo arasında enfeksiyon farkı gösterilmemesi, seçilmiş örneklem ve hızlı cerrahi kaynak kontrolü bağlamında yorumlanmalıdır; kılavuz önerisini tek başına değiştirmez.

Dokuz çalışma ve 45.883 gebeyi içeren 2025 meta-analizinde cerrahi, birleşik olumsuz gebelik sonucu ve yatış süresi açısından daha iyi sonuçlarla ilişkiliydi; anne ölümü, gebelik kaybı ve erken doğum ayrı sonuçlarında anlamlı fark gösterilmedi. Heterojenlik ve hasta seçimi, kişiye özgü cerrahi-obstetrik değerlendirmeyi önemli kılar.

Hastanede sıvı desteği, analjezi ve ağızdan alımın düzenlenmesi planlanır; kalıcı tedavi için erken cerrahi değerlendirme yapılır.

Yüksek cerrahi risk, mutlak ameliyat engeliyle eş anlamlı değildir. Gerçek kontrendikasyonda drenaj, cerrahiye köprü veya seçilmiş hastada kalıcı seçenek olabilir.

Surgical Infection Society 2022, akut kolesistit için laparoskopik ameliyat çevresinde antibiyotik önerir; hafif-orta hastalıkta ameliyat sonrası rutin devamı önermez. Ağır hastalık ayrı değerlendirilir. Bu ayrım, ameliyat çevresindeki koruma ile kaynak kontrolü sonrasındaki tedavinin aynı karar olmadığını gösterir.

Antibiyotik seçimi, kaynak kontrolü ve klinik yanıtla birlikte değerlendirilir.

Drenajdan sonra yalnız ilk düzelme yeterli değildir: ateş, ağrı, inflamasyon göstergeleri ve kateter işlevi izlenir. Kötüleşme veya düzelmeme, yetersiz drenaj ve komplikasyon açısından yeniden değerlendirilir; nüks riskiyle kesin tedavi planı görüşülür.

Ameliyat sonrasında yara enfeksiyonu, diğer enfeksiyöz komplikasyonlar ve yeniden hastaneye başvuru gereksinimi değerlendirilir; antibiyotik verilmiş olması komplikasyon izlemine gerek olmadığı anlamına gelmez.

ACİL DEĞERLENDİRME VE YÖNLENDİRME

Yaygın karın sertliği veya genel durum bozulması, komplikasyon kuşkusuyla acil cerrahi değerlendirme gerektirir.

Hipotansiyon, bilinç bozukluğu veya solunum yetmezliği acil organ desteği gerektirir.