AKUT RETİNAL NEKROZ

Belirtilerin başlangıcı ve ilerleme hızı, önceki uçuk/zona veya herpes ensefaliti, bağışıklık baskılayıcı tedaviler ve sistemik hastalıklar sorgulanır. Herpes öyküsü tanıyı destekleyebilir ama yokluğu dışlama ölçütü değildir. Nörolojik bulgular varsa ilgili uzmanlık değerlendirmesi de planlanır.

Her iki gözde yakınma, önceki göz hastalıkları ve başlanmış ilaçlar kaydedilir. Güncel Kanada kohortunda çoğu hastada önceki sistemik herpes öyküsü yoktu; yalnız öyküye dayanarak enfeksiyon olasılığını elemek güvenli değildir.

GÖZ MUAYENESİ

Görme keskinliği, göz içi basıncı, ön kamara inflamasyonu ve vitreus bulanıklığı değerlendirilir. Genişletilmiş fundus muayenesinde periferik, sınırları belirgin beyaz nekroz odakları, arteriyel tıkanıklık/vaskülit ve çevresel yayılım aranır. Diğer göz de incelenir.

Geniş alan fundus görüntüleri yayılımı belgeleyebilir; OCT makula tutulumunu ve ödemi, ultrason ise fundusun görülemediği durumda dekolmanı değerlendirmeye yardımcıdır. Görüntüleme klinik muayene ve mikrobiyolojik incelemenin yerine geçmez.

Progresif dış retinal nekroz, CMV retiniti, toksoplazma, sifiliz, bakteriyel/mantar retiniti ve göz içi lenfoma ayırıcı tanıdadır. Behçet hastalığı ve başka inflamatuvar vaskülitler de benzerlik gösterebilir. Ağır immün yetmezlikte az inflamasyonlu hızlı nekroz, farklı viral retinopati örüntüsünü düşündürür.

Tanı klinik örüntüye dayanır; aköz veya vitreus örneğinde HSV/VZV PCR etkeni destekler. AAO değerlendirmesinde her iki örnek türü yararlı bulunmuştur. Güçlü klinik şüphede antiviral başlangıcı PCR sonucu gelene kadar ertelenmez.

Kandaki herpes antikorları geçmiş teması gösterebildiğinden tek başına retinal enfeksiyonu doğrulamaz. Atipik veya yanıtsız olguda örnekleme, alternatif etkenler ve immün durum yeniden değerlendirilir; test sonucu klinik gidişten bağımsız okunmaz.

TEDAVİ VE GÜVENLİK

Retina/üveit ekibi sistemik antiviral tedaviyi hızla başlatır; ağızdan valasiklovir veya damar içi asiklovir seçimi klinik koşullara göre yapılır. Göz içine foskarnet eklenmesi bazı olgularda düşünülür. AAO raporundaki destekleyici kanıt büyük ölçüde randomize olmayan çalışmalardır.

Göz içi antiviral tek başına karşı gözün korunması için yeterli kabul edilmez. Kortikosteroid gerekiyorsa antiviral örtü altında uzman tarafından zamanlanır; enfeksiyon dışlanmadan tek başına steroid başlanması viral çoğalmayı kötüleştirebilir.

Valasiklovir öncesi asiklovir/valasiklovir alerjisi, böbrek işlevi, sıvı durumu ve eş ilaçlar gözden geçirilir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanır; nörolojik toksisite ve akut böbrek hasarı riski izlenir. Gebelikte yarar-risk, emzirmede dikkat değerlendirmesi gerekir. UK ürün bilgisi Türkiye ruhsatı veya ARN’ye özgü şema yerine geçmez.

UK ürün bilgisine göre ağır deri reaksiyonu şüphesinde valasiklovir derhal sonlandırılır ve alternatif tedavi değerlendirilir. Valasiklovirle SJS, TEN, DRESS veya AGEP gelişmişse valasiklovir ya da asiklovir yeniden başlanmaz; bu güvenlik kararı acil hekim değerlendirmesi gerektirir.

Koruyucu lazer veya erken vitrektominin her hastada dekolmanı önlediği kesin değildir. Yerleşmiş dekolman ise retina cerrahisi gerektirebilir; profilaktik girişimle komplikasyon tedavisi aynı soru değildir.

IRIS kayıt analizinde sistemik tedaviye göz içi antiviral veya erken vitrektomi eklenmesiyle altı/on iki aylık sonuçlar arasında anlamlı fark gösterilmedi. Bu gözlemsel sonuç eşdeğerlik kanıtı değildir; ağır olguların ek tedaviye seçilmesi ve hastalık yaygınlığının kayıtlarda bulunmaması yorumlamayı sınırlar.

İnflamasyon azalsa bile dekolman ve diğer komplikasyonlar için kontroller sürer. Kanada kohortunda dekolman belirtiler başladıktan haftalar veya aylar sonra görüldü. Katarakt, tekrarlayan üveit ve makula komplikasyonları da izlem gerektirir.

İlaç sırasında yeni belirgin bilinç değişikliği, nöbet veya ciddi yaygın döküntü acil değerlendirme gerektirir. Böbrek işlevindeki değişim tedavi planını etkileyebilir; hasta dozunu kendi başına artırmamalıdır.

SEVK

Şüpheli olgu rutin randevuya bırakılmaz. Görme azalmasının veya retinal lezyonların ilerlemesi, karşı göz bulgusu ve tedaviye beklenmeyen yanıt retina/üveit ekibince yeniden değerlendirilir.

İzlemde yeni perde, çakma veya uçuşma olduğunda bir sonraki kontrol beklenmez. Görmenin korunması için olası dekolman hemen değerlendirilir.