AL AMİLOİDOZ

ORGAN ÖRÜNTÜSÜ

Kalp yetersizliği, proteinüri, otonom veya periferik nöropati, sindirim yakınmaları ve kanama öyküsü sorgulanır. Tanı gecikmesini azaltmak için tek organ yakınmasının yanında diğer sistemlerin bulguları aranır. [2]

Ortostatik tansiyon, ödem, juguler dolgunluk, nörolojik bulgular, dil büyümesi ve periorbital purpura değerlendirilir. Klasik bulguların olmaması hastalığı dışlamaz. [2]

TİP TAYİNİ BELİRLEYİCİDİR

ATTR veya başka amiloid türleri, eşlik eden MGUS varlığında yanlışlıkla AL olarak sınıflanmamalıdır. Multisistem bulgularının diğer nedenleri de araştırılır; kemik iliği plazma hücresi oranının düşük olması AL’yi dışlamaz. [1,2]

KLON ARAŞTIRMASI VE DOKU DOĞRULAMASI

Serum ve idrar immünfiksasyonu ile serum serbest hafif zincirleri birlikte istenir; yalnız protein elektroforezi yeterli değildir. Congo kırmızısı pozitif dokuda amiloid tipi güvenilir yöntemle belirlenmelidir. Monoklonal protein bulunması tek başına birikimin AL olduğunu kanıtlamaz. [1]

Kemik iliği ve yağ yastıkçığı birlikte örneklenebilir; klinik duruma göre hedef organ biyopsisi gerekebilir. Negatif yüzeyel biyopsi güçlü kuşkuyu sonlandırmaz. Yalnız kemik iliğinde tesadüfi Congo kırmızısı pozitifliği sistemik tedavi gerekçesi sayılmaz. [1]

Doğrulanmış hastalıkta böbrek işlevi/proteinüri, karaciğer, kalp biyobelirteçleri, EKG ve görüntüleme ile organ yayılımı belirlenir. Böbrek işlev bozukluğu hafif zincir ve kardiyak biyobelirteç yorumunu etkileyebilir. [1]

KLON HEDEFLİ TEDAVİ

Yeni tanılı çoğu uygun hastada daratumumab-bortezomib-siklofosfamid-deksametazon yaklaşımı önerilir. Frajilite, kalp/böbrek tutulumu ve nöropati tedavinin yoğunluğunu belirler; çok ileri kardiyak hastalık ayrı uzmanlık gerektirir. [3]

ANDROMEDA’nın güçlü sonuçları kardiyak evre I–IIIA popülasyonuna aittir; NT-proBNP >8500 ng/L, evre IIIB veya ağır kalp yetersizliği dışlanmıştır. Bu gruba aynı yarar-güvenlik büyüklüğü atfedilemez. [6]

Otolog kök hücre nakli yalnız özenle seçilmiş hastalara uygundur; miyelomdaki uygunluk ölçütleri doğrudan aktarılamaz. Mobilizasyon ve yüksek doz tedavi sırasında hipotansiyon, ritim bozukluğu ve sıvı yükü riski vardır. [5]

Nükste önceki yanıtın derinliği/süresi, kullanılan sınıflar ve organ rezervi dikkate alınır. Venetoklaks gibi yaklaşımların seçimi moleküler özellik ve kanıt sınırları içinde, uzman merkezde yapılır. [3]

DESTEK TEDAVİSİ

Sıvı yükünde diüretikler ve bireysel tuz/sıvı planı kullanılır. ACE inhibitörü, ARB ve beta blokerler hipotansiyon nedeniyle kötü tolere edilebilir; standart kalp yetersizliği reçetesi otomatik uygulanmaz. [4]

Ortostatik hipotansiyonda kompresyon ve uygun ilaçlar değerlendirilebilir. Kalp tutulumu varken kontrolsüz tuz/sıvı artırma veya fludrokortizon zararlı olabilir. Atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon tromboz-kanama dengesiyle kararlaştırılır. [4]

YANIT VE GÜVENLİK İZLEMİ

Tedavide hematolojik yanıt genellikle aylık değerlendirilir; ağır hastada daha sık kontrol gerekir. Yetersiz erken yanıt tedavi değişikliğini gündeme getirir. Enfeksiyon, sitopeni, nöropati ve sıvı dengesi izlenir. [3]

Serbest hafif zincir/immünfiksasyon ile klonal yanıt, proteinüri/eGFR ve kardiyak biyobelirteçlerle organ yanıtı ayrı izlenir. Tek bir normal test tam organ iyileşmesi sayılmaz. [1,3]

ACİL DEĞERLENDİRME

Bayılma, yeni çarpıntı, hızla artan nefes darlığı, ciddi hipotansiyon veya hızla azalan idrar acil değerlendirilir. Senkopta iletim bozukluğu araştırılır; yalnız otonom nöropatiye bağlanmaz. [4]