ANAL FİSTÜL VE PERİANAL APSE
ÖZET
Perianal apse anüs çevresinde irin birikimidir; anal fistül ise anal kanal ile cilt arasında kalabilen tüneldir. Apse boşaltıldıktan sonra devam eden veya tekrarlayan akıntı fistülü düşündürür. [2]
GENEL OKUYUCU
KAPSAM
Anorektal sepsis, sfinkter korunması ve cerrahi; anal fissür değil.
HALK İÇİN: APSE BEKLETİLMEMELİDİR
Ağrı, şişlik ve ateş görülebilir; derin apsede dışarıdan belirgin şişlik olmayabilir. Antibiyotik tek başına çoğu apsede boşaltmanın yerini tutmaz. Kendiliğinden akması da tam iyileşme garantisi değildir. [2]
HALK İÇİN: KASLARI KORUMAK ÖNEMLİDİR
Fistül ameliyatının hedefi yalnız deliği kapatmak değil, dışkı tutma kaslarını korumaktır. Bazen önce drenaj sağlayan seton yerleştirilir ve sonraki işlem planlanır. Setonun varlığı tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez. [2]
SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN KLİNİK YAKLAŞIM
ANAMNEZ
NÜKS, KONTİNANS VE ALTTA YATAN HASTALIK
Önceki apse/ameliyat, başlangıçtaki dışkı tutma işlevi, doğum travması, İBH aile öyküsü ve eşlik eden bağırsak/ürogenital yakınmalar sorgulanır. [1]
FİZİK MUAYENE
YÜZEY GÖRÜNÜMÜ YETERLİ OLMAYABİLİR
Perinede kızarıklık, hassasiyet, selülit, skar ve dış ağız aranır. Derin apsede muayene silik olabilir. Gerekli hastada ağrıya uygun koşullarda rektal muayene/anoskopi yapılır; zorlayıcı sondalama yalancı yol oluşturabilir. [1]
AYIRICI TANI
APSE VE FİSTÜL BENZERLERİ
Fissür, tromboze hemoroid, pilonidal hastalık, hidradenit, neoplazi, Crohn hastalığı ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar klinik bağlama göre ayrılır. [1]
TANISAL YAKLAŞIM
ANATOMİYİ GEREKTİĞİNDE HARİTALAMA
Basit tipik olguda rutin görüntüleme gerekmez. Gizli apse, nüks/kompleks fistül, immünsüpresyon veya Crohn kuşkusunda pelvik MR ya da uygun endoanal ultrason düşünülür; sfinkter ilişkisi işlem seçimini belirler. [1]
Crohn ile ilişkili kompleks fistülde enfeksiyonun kontrolü ve bağırsak hastalığının tedavisi aynı plan içinde yürütülür; kriptoglandüler fistülün yalnız cerrahi yaklaşımı bu gruba doğrudan aktarılmaz. [3]
TEDAVİ
APSE DRENAJI VE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ
Akut apse gecikmeden insizyon-drenajla tedavi edilir. Antibiyotik genellikle selülit, sistemik enfeksiyon veya immünsüpresyon varsa eklenir; komplikasyonsuz sağlıklı hastada rutin değildir. [1]
PPAC2, primer perianal apse drenajı sonrası devamlı kavite tamponlamasının daha fazla ağrı yaptığını gösterdi; tamponlamama grubunda fistül/nükste istatistiksel artış saptanmadı. Yara bakımı bireysel cerrahi plana göre düzenlenir. [5]
FİSTÜL ONARIMI VE ÖZEL POPÜLASYON
Başlangıç kontinansı korunmuş, dış sfinkterin < % 30’unu geçen basit/alçak fistülde fistülotomi düşünülebilir. Kadında anterior yol, doğum travması, nüks veya kompleks anatomi daha dikkatli kas koruyucu seçim gerektirir. [1] Daha fazla kası geçen fistülde drenaj setonu, LIFT veya ilerletme flebi değerlendirilir; hiçbir yöntem sıfır kaçırma/nüks garantisi vermez. [2]
Perianal Crohn hastalığında apse drenajı ve gerektiğinde seton, medikal tedaviyle birlikte planlanır. İnfliksimab veya adalimumab semptomatik yanıt için kullanılabilir; yanıt alınırsa idame sürdürülür. Dirençli hastalıkta doz/ilaç düzeyi değerlendirmesi ve cerrahi yeniden ele alınır. Bu alanda birçok önerinin kanıt kesinliği düşüktür. [3]
Fistül tıkacı çalışmalarında sonuçlar değişkendir; fleple karşılaştırmada daha fazla nüks, geniş FIAT karşılaştırmasında benzer iyileşme ve erken komplikasyonda artış görülmüştür. Yöntem hasta anatomisi ve deneyimle seçilir. [6,7]
İZLEM VE ÖNERİLER
AÇIKLIĞIN KAPANMASI TEK SONUÇ DEĞİLDİR
Ağrı, akıntı, yeni şişlik ve dışkı/gaz tutma işlevi izlenir. Yara bakımında kabızlık önleme ve önerilen lokal bakım sürdürülür. Yeniden ağrılı şişlik veya akıntıda nüks apse/fistül değerlendirilir. [2]
LIFT sonrası uzun dönem seride iyileşme ve kontinans sonuçları beklenenden kötüydü; hastaların çoğunda önceki ameliyatlar vardı. Bu nedenle ameliyat öncesi işlev kaydı ve uzun dönem takip önemlidir; tüm bozulmayı tek işleme bağlamak da doğru değildir. [9]
ACİL/SEVK ÖLÇÜTLERİ
SEPSİS VE NEKROTİZAN ENFEKSİYON KUŞKUSU
Sistemik kötüleşme, yaygın enfeksiyon veya nekrotizan perineal enfeksiyon kuşkusunda acil cerrahi değerlendirme gerekir. Kaynak kontrolü geciktirilmez; immünsüprese hastada belirtiler daha az belirgin olabilir. [1,4]
DİĞER PROFESYONEL AYRINTILAR
AYIRICI DEĞERLENDİRME
Özellikler birlikte değerlendirilir; tablo tek başına tanı koydurmaz.
KAYNAKLAR
Kaynakları görüntülemek için tıklayın
- Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula ↗
ASCRS · Kaynak tarihi: 2022 · Erişim: 2026-10-26
- Abscess and Fistula Expanded Information ↗
ASCRS · Kaynak tarihi: erişim 2026 · Erişim: 2026-10-26
- Clinical Practice Guideline for the Medical Management of Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: The Toronto Consensus ↗
CAG · Kaynak tarihi: 2018 · Erişim: 2026-10-26
- Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines ↗
WSES / AAST · Kaynak tarihi: 2021 · Erişim: 2026-10-26
- Postoperative Packing of Perianal Abscess Cavities (PPAC2): randomized clinical trial. ↗
Newton, Dumville, Briggs, Law, Martin, Pearce, Kirwan, Pinkney, Needham, Jackson, Winn, McCulloch, Hill, PPAC2 Collaborators · Kaynak tarihi: 2022 · Erişim: 2026-10-26
- A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Safety, Efficacy, and Cost-effectiveness of the Surgisis Anal Fistula Plug Versus Surgeon's Preference for Transsphincteric Fistula-in-Ano: The FIAT Trial. ↗
Jayne, Scholefield, Tolan, Gray, Senapati, Hulme, Sutton, Handley, Hewitt, Kaur, Magill, FIAT Trial Collaborative Group · Kaynak tarihi: 2021 · Erişim: 2026-10-26
- Randomized clinical trial comparing collagen plug and advancement flap for trans-sphincteric anal fistula. ↗
Bondi, Avdagic, Karlbom, Hallböök, Kalman, Šaltytė Benth, Naimy, Øresland · Kaynak tarihi: 2017 · Erişim: 2026-10-26
- A pilot randomized controlled trial on ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) versus modified parks technique and two-stage seton in treatment of complex anal fistula. ↗
Elshamy, Emile, Abdelnaby, Khafagy, Elbaz · Kaynak tarihi: 2022 · Erişim: 2026-10-26
- Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for trans-sphincteric cryptoglandular anal fistula: long-term impact on faecal continence. ↗
van Oostendorp, Verkade, Han-Geurts, van der Mijnsbrugge, Wasowicz-Kemps, Zimmerman · Kaynak tarihi: 2024 · Erişim: 2026-10-26
KONU HAKKINDA SEÇİLMİŞ 5 ARAŞTIRMA
Aşağıdaki çalışmalar farklı klinik soruları aydınlatır; tedavi seçiminde çalışma popülasyonu ve tasarımı dikkate alınmalıdır.
01 · PPAC2: DRENAJ SONRASI TAMPONLAMA
Postoperative Packing of Perianal Abscess Cavities (PPAC2): randomized clinical trial.
Katy Newton, Jo Dumville, Michelle Briggs, Jennifer Law, Julia Martin, Lyndsay Pearce, Cliona Kirwan, Thomas Pinkney, Alexander Needham, Richard Jackson, Simon Winn, Haley McCulloch, James Hill, PPAC2 Collaborators · The British journal of surgery · 2022
Çalışma türü: 50 merkezli randomize çalışma
Kapsam: Primer perianal apse drenajı yapılan 433 yetişkin; 6 ay izlem.
ÖZET
Devamlı tamponlamada ağrı puanı daha yüksekti (38,2 ve 28,2). Fistül veya apse nüksünde gruplar arasında anlamlı fark gösterilmedi.
Primer apseli erişkin popülasyonu; nadir komplikasyonlar için belirsizlik sürer. Anlamlı fark yokluğu tüm durumlarda eşdeğerlik değildir.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 35929816 · DOI: 10.1093/bjs/znac225
02 · FIAT: TIKAÇ VE CERRAHIN SEÇTİĞİ İŞLEM
A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Safety, Efficacy, and Cost-effectiveness of the Surgisis Anal Fistula Plug Versus Surgeon's Preference for Transsphincteric Fistula-in-Ano: The FIAT Trial.
David G Jayne, John Scholefield, Damian Tolan, Richard Gray, Asha Senapati, Claire T Hulme, Andrew J Sutton, Kelly Handley, Catherine A Hewitt, Manjinder Kaur, Laura Magill, FIAT Trial Collaborative Group · Annals of surgery · 2021
Çalışma türü: Çok merkezli randomize çalışma
Kapsam: Kriptoglandüler transsfinkterik fistüllü 304 hasta.
ÖZET
On iki ayda yaşam kalitesi ve iyileşme benzerdi; klinik iyileşme değerlendirilebilenlerde % 54 ve % 55 idi. Altıncı haftada tıkaç grubunda komplikasyon daha fazlaydı (% 35 ve % 18).
Karşılaştırma kolu birden çok işlem içerir; her teknik arasında ayrı randomize üstünlük çıkarılamaz. Takip verileri tüm hastalarda yoktur.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 32516229 · DOI: 10.1097/SLA.0000000000003981
03 · KOLAJEN TIKAÇ VE İLERLETME FLEBİ
Randomized clinical trial comparing collagen plug and advancement flap for trans-sphincteric anal fistula.
J Bondi, J Avdagic, U Karlbom, O Hallböök, D Kalman, J Šaltytė Benth, N Naimy, T Øresland · The British journal of surgery · 2017
Çalışma türü: Çok merkezli randomize non-inferiorite çalışması
Kapsam: 94 transsfinkterik kriptogenik fistül hastası.
ÖZET
On ikinci ayda nüks değerlendirilenlerde tıkaçla 27/41, fleple 15/40 idi; ağrı, kontinans ve yaşam kalitesinde gruplar arası fark gösterilmedi.
Orta büyüklükte örneklem ve eksik takip; bir yıllık sonuç çok uzun dönem güvenliği temsil etmez.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 28489253 · DOI: 10.1002/bjs.10549
04 · LIFT, MODİFİYE PARKS VE İKİ AŞAMALI SETON
A pilot randomized controlled trial on ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) versus modified parks technique and two-stage seton in treatment of complex anal fistula.
Mohamed Tarek Elshamy, Sameh Hany Emile, Mahmoud Abdelnaby, Wael Khafagy, Samy Abbas Elbaz · Updates in surgery · 2022
Çalışma türü: Pilot randomize çalışma
Kapsam: Kompleks anal fistüllü 66 yetişkin; ortalama yaş 45,2.
ÖZET
Modifiye Parks başarısı LIFT’ten yüksekti (% 95,2 ve % 68,1); LIFT’te iyileşme süresi daha kısaydı. Yaşam kalitesi ve komplikasyon farkı anlamlı değildi.
Küçük pilot ve çoklu karşılaştırmalar; sonuçlar evrensel işlem sıralaması oluşturmaz.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 35038136 · DOI: 10.1007/s13304-022-01240-6
05 · LIFT SONRASI UZUN DÖNEM KONTİNANS
Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for trans-sphincteric cryptoglandular anal fistula: long-term impact on faecal continence.
Justin Y van Oostendorp, Carolien Verkade, Ingrid J M Han-Geurts, Grietje J H van der Mijnsbrugge, Dareczka K Wasowicz-Kemps, David D E Zimmerman · BJS open · 2024
Çalışma türü: İki sevk merkezli retrospektif kohort
Kapsam: 110 kriptoglandüler transsfinkterik fistül hastası; % 92 önceki cerrahi, ortanca takip 92 ay.
ÖZET
Primer iyileşme % 28 idi. Uzun dönem anketi yanıtlayan 69 kişinin % 74’ü inkontinans bildirdi; sonradan cerrahi olmayan 35 kişinin 17’sinde de vardı.
Yanıt oranı % 63, önceki/sonraki işlemler ve seçilmiş dirençli hastalar önemli karıştırıcılardır. Yüksek oran LIFT’in tek başına nedensel riski değildir.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 38843378 · DOI: 10.1093/bjsopen/zrae055
Eğitim amaçlıdır; kişiye özel tanı, tedavi veya acil değerlendirme yerine geçmez.
BU MADDEYİ GELİŞTİRİN
Bir hata veya eksik kaynak mı gördünüz? Gerekçenizi ve varsa kaynaklı düzeltme önerinizi editoryal incelemeye iletin.