ASTIM: BELİRTİLER, TANI VE KONTROL PLANI

KLİNİK ANAMNEZ: YAKINMANIN ÖRÜNTÜSÜ VE GEÇMİŞ RİSK

Öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışmanın ilk başlangıcını; gün içindeki değişimini, gece uyanmasını, atak süresini ve aralarda tamamen düzelip düzelmediğini sorun. Yakınmayı yalnız “var/yok” olarak değil, merdiven çıkma, konuşma, uyku ve işe veya okula devam üzerindeki etkisiyle kaydedin. Egzersiz, mevsim, enfeksiyon ve belirli ortamlarla zaman ilişkisini araştırın. Başlangıcın çocuklukta mı erişkinlikte mi olduğu ve önceki tanının hangi objektif teste dayandığı tanısal olasılığı değiştirir.

Özgeçmişte acil başvuruları, hastane ve yoğun bakım yatışları, entübasyon, sistemik steroid kürleri ve önceki tedaviye yanıtı tarihleriyle belirleyin. Soygeçmişte astım ve atopik hastalıkları; kişide rinit, egzama ve bilinen alerjileri sorun. İlaçları isim ve kullanım biçimiyle gözden geçirin; aspirin/NSAİİ ve beta-blokerlerle solunum yakınması ilişkisini araştırın. Önceki cerrahi/anestezi sırasında bronkospazm ve lateks reaksiyonu öyküsünü de kaydedin. Hasta ile ailesinin tedaviye ilişkin korkuları, işlev kaybı ve ilaçlara erişim sorunları da uygulanabilir planın parçasıdır.

KLİNİK ANAMNEZ: İŞ, EV VE EŞLİK EDEN DURUMLAR

Çalışan her hastada mevcut ve önceki işleri, kullanılan maddeleri, toz, buhar ve kimyasal maruziyetini sorgulayın. Hafta sonu veya tatilde düzelme mesleki ilişkiyi destekler; yakınmaların işten saatler sonra başlaması ya da ağır olgularda tatilde sürmesi bu olasılığı dışlamaz. İş günleri ve iş dışı günlerde, tedavi ve maruziyet zamanlarıyla birlikte seri PEF kaydı uzman değerlendirmesine yardımcı olabilir. FeNO artışı alerjik inflamasyonu destekleyebilir, ancak iş ilişkisini kanıtlamaz. Tanının mesleki sonuçları olabileceğinden yorum ve maruziyet planını ilgili uzmanla birlikte oluşturun.

KLİNİK ANAMNEZ: TETİKLEYİCİLER VE KONTROLÜ ZORLAŞTIRAN ETKENLER

Sigara, elektronik sigara, pasif duman, odun dumanı ve temizlik spreyi gibi irritanları alerjik tetikleyicilerden ayırın. Burun tıkanıklığı, akıntı, geniz yakınmaları ve reflü belirtilerini; egzersiz sırasında boğazda sıkışma veya ses değişikliğini ayrıca sorun. Alerjik duyarlanma, maruziyet ve klinik yakınma aynı şey değildir. Astım tanısı mevcut olsa bile düzelmeyen yakınmaları otomatik olarak daha fazla bronkodilatör gereksinimi saymayın: sinüs hastalığı, laringeal obstrüksiyon veya kalp hastalığı eşlik edebilir. Koruyucu aşılama, fiziksel aktivitenin güvenli sürdürülmesi ve sigara bırakma gereksinimini görüşün.

GEBELİK VE ÜREME ÖYKÜSÜ

Gebelik, gebelik planı ve emzirmeyi sorun; tedavinin kesilmesi endişesini açıkça ele alın. Gebelik sırasında reçetelenmiş astım ilaçlarını kendi kendine bırakmak kontrol kaybına yol açabilir. Astım ve obstetri ekiplerinin izlemini eşgüdümleyin; artan rahatlatıcı ihtiyacı, gece yakınması veya dispneyi gecikmeden değerlendirin. Reflü ve sigara maruziyetini de ele alın. Amaç yalnız ilaç maruziyetini azaltmak değil, anne ve fetüste kontrolsüz hastalığın riskini önlemektir.

1–5 YAŞ: TEKRARLAYAN HIŞILTININ ÖYKÜSÜ

Tekrarlayan hışıltı, öksürük, hareket kısıtlılığı ve bronkodilatöre yanıtı; aradaki gündüz/gece belirtilerini, rahatlatıcı ihtiyacını ve önceki acil başvuruları kaydedin. Aileden inhaler uygulamasını göstermesini isteyin.

12–17 YAŞ: KONTROL VE TEDAVİ KULLANIMI

Gündüz/gece yakınmaları, aktivite kısıtlanması ve rahatlatıcı kullanımını sorun. İnhaler tekniğini gözleyin; uyum, sigara/elektronik sigara, erişim güçlüğü ve alerjen maruziyetini değerlendirin.

FİZİK MUAYENE: VENTİLASYON VE YAŞA UYGUN AĞIRLIK DEĞERLENDİRMESİ

Solunum sayısı, nabız, kan basıncı, ateş, SpO₂, bilinç ve konuşabilmeyi kaydedin; yardımcı kas kullanımı, çekilmeler ve hava girişini gözleyin. Üst hava yolunda rinit/polip, deride egzama ve toraksta uzamış ekspirasyon aranması tanısal bağlam sağlar; atak dışında normal oskültasyon astımı dışlamaz.

ÇOCUKTA FİZİK MUAYENE VE ALTERNATİF ACİLLER

Çocukta genel görünüm, uyanıklık, hareketlilik ve solunum işi ağırlığın temel göstergeleridir; yalnız hışıltının şiddetine veya PEF sonucuna dayanmayın. Hasta görünen çocukta sessiz akciğer, hava akımının çok azaldığını ve yaklaşan solunum yetmezliğini gösterebilir. Taşikardi hem ağır atağın hem beta-agonistin sonucu olabilir; tedavi öncesi ve sonrası eğilimi klinikle yorumlayın. Kalıcı tek taraflı hava girişi azalması yabancı cisim veya pnömotoraksı düşündürür. Besin, ilaç veya böcek teması sonrası ani solunum bozulmasında anafilaksiyi değerlendirin; belirsizlikte yalnız astım tedavisiyle yetinmeyin. Bir yaşından küçükte ilk hışıltılı tablo çoğunlukla bronşiyolit gibi başka bir çerçevede değerlendirilir.

AYIRICI TANI: LARİNGEAL OBSTRÜKSİYON VE YANILTICI BENZERLİK

İnspirasyonda belirgin gürültü, boğazda kapanma, ses değişikliği ve bronkodilatöre zayıf yanıt indüklenebilir laringeal obstrüksiyonu düşündürür. Astımla birlikte bulunabileceği için birini saptamak diğerini otomatik olarak dışlamaz. İstirahatte normal spirometri tanıyı kapatmaz; semptom sırasında laringoskopi, gerektiğinde uygun provokasyonla birlikte, değerlendirmeyi destekler. Doğrulanmış tabloda eğitimli konuşma/solunum terapisi temel yaklaşımlardandır. Kaygı veya stres tetikleyici olabilir; açıklanamayan dispneyi yalnız psikolojik kabul etmeden solunumsal nedenleri değerlendirin.

AYIRICI TANI: ASTIM DIŞI AKCİĞER HASTALIĞI

Kalıcı obstrüksiyon ve belirgin tütün maruziyetinde KOAH; öksürük baskın ancak değişken akım kanıtı olmayan tabloda nonastmatik eozinofilik bronşit; işyeri maruziyeti ve farklı solunum bulgularında hipersensitivite pnömonisi veya obliteratif bronşiyolit düşünülür. Normal başlangıç spirometrisine rağmen astım kuşkusu sürüyorsa bronş provokasyonu uzman koşullarında değerlendirilebilir. Bu hastalıkları yalnız belirti listesiyle ayırmak yerine maruziyet öyküsü, muayene ve fonksiyon testlerindeki örüntüyü birlikte yorumlayın.

1–5 YAŞ: TANININ SINIRLARI

Bir yaş altındaki hışıltı sıklıkla bronşiyolitle ilişkilidir; bu okul öncesi astım yolu bebeğe uygulanmaz. Okul öncesi hışıltı her çocukta kalıcı astım anlamına gelmez.

12–17 YAŞ: KONTROLSÜZLÜKTE ALTERNATİFLER

Tedaviye yanıtsızlıkta astım tanısını yeniden sorgulayın; rinit, obezite, uyku apnesi, reflü ve işlevsel solunum bozukluklarını değerlendirin. Kaygıya eşlik eden göğüs sıkışması otomatik olarak astım kabul edilmez.

TEŞHİS: DEĞİŞKEN HAVA AKIMININ BELGELENMESİ

GINA 2026, değişken tipik yakınmaların yanında değişken ekspiratuvar akım kanıtını arar. Uygun kaliteli spirometride erişkinde bronkodilatör sonrası FEV₁ veya FVC artışının başlangıca göre en az %12 ve 200 mL olması destekleyicidir; çocukta FEV₁ artışı beklenen değerin en az %12’sidir. Negatif ilk test hastalığı dışlamaz; semptomlu dönemde tekrar, seri PEF veya uzman kontrollü provokasyon gerekebilir. ICS başlanmış olması doğrulamayı zorlaştırabilir. Acil tedaviyi test için ertelemeyin; kullanılan ölçüt ve tanısal belirsizliği kaydedin.

SPİROMETRİ: NORMAL-BENZERİ VE OBSTRÜKTİF BİÇİMLER

Sentetik eğitim görseli

Görseli büyüt

Görsel açıklaması ve kaynaklar

Sentetik biçim örnekleridir; normal/obstrüksiyon sınıflaması için gerçek referans denklemi veya LLN uygulanmamıştır. Akım-hacim yalnız ekspirasyon kolunu gösterir; inspirasyon kolu ve gerçek test kalite değerlendirmesi yoktur. Astım-KOAH ayrımı, bronkodilatör yanıtı ve kalıcı obstrüksiyon bu çizimden değerlendirilemez.

• Görsel kaynağı 1 ↗
• Görsel kaynağı 2 ↗
• Görsel kaynağı 3 ↗

TEŞHİS: FENO, ALERJİ VE TESTLERİN SINIRLARI

Öykü ve spirometri sonrasında belirsizlik sürüyorsa FeNO yardımcı test olarak kullanılabilir; tek başına kontrol, gelecek atak veya akut atak ağırlığı göstergesi değildir. Alerjik rinit ve atopi değeri yükseltebilir, sigara gibi etkenler yorumu değiştirebilir. Beş yaş altındaki tekrarlayan hışıltıda FeNO gelecekte astım gelişimini güvenilir biçimde öngörmez. Testi istemeden önce sonucunun hangi kararı değiştireceğini belirleyin. Alerjen azaltma önerileri de herkese aynı paket halinde verilmemeli; semptom ilişkisi veya duyarlanma saptanan maruziyetlere yönelik birden çok uygulanabilir yöntem seçilmelidir. Yalnız yatak kılıfı gibi tek bir müdahaleyi ilaç tedavisinin yerine koymayın.

ÇOCUKTA AKUT ATAKTA TETKİK SEÇİMİ

Çocukta tipik akut astım atağında tetkikler genellikle gerekli değildir; akciğer grafisini rutin istemeyin. Klinik durumun yönlendirdiği alternatif tanı veya komplikasyon kuşkusu test seçimini belirler.

1–5 YAŞ: TANI VE YENİDEN DEĞERLENDİRME

Tanı klinik örüntü ve gözlenmiş tedavi yanıtına dayanır; rutin akciğer grafisi gerekmez. Tedavi denemesi sonrası tanıyı ve yanıtı 8–12 haftada yeniden değerlendirin.

12–17 YAŞ: HEDEFLİ SOLUNUM İNCELEMESİ

Alternatif tanı veya ileri basamak gereksiniminde solunum uzmanıyla değerlendirin. Gereken spirometri, adolesan testi konusunda yetkin laboratuvarda bronkodilatör yanıtını da içermelidir.

TANI SINIRI

Kontrolsüzlük tek başına ağır astım değildir. Tanıyı, inhaler tekniğini, tedaviye uyumu ve eşlik eden sorunları yeniden değerlendirin. Optimize yüksek doz ICS–LABA ve katkıda bulunan etkenlerin yönetimine rağmen kontrolsüzlük sürüyorsa ağır astım olasılığı gündeme gelir.

AKUT TEDAVİ, YENİDEN DEĞERLENDİRME VE YATIŞ

Akut ağır tabloda oksijenasyon ve ventilasyon desteğini geciktirmeden kısa etkili inhaler bronkodilatör, atak şiddetine göre ipratropium ve erken sistemik kortikosteroid yaklaşımını yerel acil protokole göre başlatın. Sedatif vermeyin. Yanıtı yalnız hastanın rahatlamasıyla değil, konuşma, solunum işi, SpO₂ ve uygulanabiliyorsa seri PEF ile değerlendirin. Akciğer grafisi rutin zorunluluk değildir; pnömotoraks, konsolidasyon veya mekanik ventilasyon gereksiniminde anlamlıdır. Kan gazını ağır, kötüleşen veya yeterince oksijenlenmeyen hastada değerlendirin; normalleşen/yükselen PaCO₂ yorgunluk bağlamında tehlikeli olabilir.

Tedaviye rağmen hipoksemi, kötüleşen hava akımı, hiperkapni, tükenme, bilinç değişikliği veya zayıf solunum eforu varsa kıdemli klinisyen ve yoğun bakım ekibini erken dahil edin. IV magnezyum gibi ek tedaviler monitörizasyon ve uzman kararı gerektirir. Taburculuk yalnız tek iyi ölçüme bağlanmaz: sürdürülebilir klinik düzelme, uygun ev tedavisi, doğrulanmış inhaler tekniği ve yazılı plan gerekir. Atak sonrası erken kontrol ayarlanmalı; ağır veya tekrarlayan ataklarda solunum uzmanı değerlendirmesi sağlanmalıdır.

KRONİK TEDAVİ: ANTİİNFLAMATUVAR YAKLAŞIM VE GÜVENLİK

BTS/NICE/SIGN NG245’te yeni tanılı 12 yaş ve üzeri kişiler için gerektiğinde düşük doz ICS/formoterol AIR seçeneği; belirgin semptom yükünde MART yaklaşımı bulunur. Çocukların tedavi basamakları farklıdır. İlaç, cihaz ve yaş ruhsatını Türkiye için doğrulayın; her ICS/LABA birleşimi rahatlatıcı olarak kullanılamaz.

TEDAVİ GÜVENLİĞİ: RAHATLATICI KULLANIMINDAKİ ARTIŞ

Yalnız SABA reçetesi antiinflamatuvar kontrolün yerini tutmaz. MHRA, aşırı SABA kullanımının inflamasyonun ilerlemesini maskeleyebileceğini ve ağır atakla ilişkili olduğunu vurgular. Reçete yenileme sayısında artış veya koruyucu ilacın alınmaması, yalnız yeni kutu vermek yerine kontrolün yeniden değerlendirilmesini gerektirir. Haftada ikiden sık gerektiğinde SABA ihtiyacında tedavi planını gözden geçirin; bu eşik ICS/formoterol kullanımını yorumlamak için aynen aktarılmaz. Hastanın gerçek kullanımını, cihaz sayacını ve ilaç bitme riskini kontrol edin. Atak ilacıyla düzelmeyen veya hızla kötüleşen hasta rutin kontrol gününü beklememelidir.

ÇOCUKTA AKUT ATAK TEDAVİSİ

Çocukta akut atakta inhaler kısa etkili beta agonist temel tedavidir. Orta, ağır veya yaşamı tehdit eden tabloda sistemik steroid erken değerlendirilir; uygulama ve izlem pediatrik protokole göre yapılır.

GEBELİKTE ASTIM: TEDAVİ SÜREKLİLİĞİ

Gebelikte reçetelenmiş kontrol edici inhaleri sürdürün. İlaçları gebelik öğrenildiğinde kendiliğinden kesmeyin; değişikliği astım ekibiyle değerlendirin. Kontrolsüz astım hem anne hem bebek açısından risk taşır.

1–5 YAŞ: YAŞA UYGUN İNHALER YAKLAŞIMI

Seyrek, hafif viral hışıltıda her çocuk kontrol edici gerektirmez. Kontrol edici gerektiğinde ilk seçenek aracı tüple düşük doz inhaler kortikosteroiddir; cihaz ve maske beceriye göre seçilir. ICS/LABA uzman değerlendirmesi dışında önerilmez.

12–17 YAŞ: ANTİİNFLAMATUVAR TEDAVİ

Adolesan astım tedavisi inhaler kortikosteroid içermelidir; yalnız SABA önerilmez. Etkili mevcut rejimi izleyen ekiple görüşmeden değiştirmeyin. Basamak artırmadan teknik ve uyumu kontrol edin; azaltmada ICS tamamen kesilmez.

ARAŞTIRMA BULGUSU: BATURA

BATURA, tedaviye rağmen kontrolsüz hafif astımı olan 12 yaş ve üzerindeki kişilerde albuterol-budesonid ile albuterolu karşılaştırdı; ağır alevlenmeler daha azdı. Katılımcıların %97,2’si erişkindi; ergen verisi sınırlıdır. Çalışma erken durduruldu ve ICS-formoterolle doğrudan karşılaştırma yapmadı. Sonuç bütün hafif astım hastalarına veya tüm rahatlatıcı kombinasyonlara aynı biçimde genellenmez.

ARAŞTIRMA BULGUSU: CARE, YALNIZ 5–15 YAŞ

CARE, yalnız kısa etkili rahatlatıcı kullanan 5–15 yaşındaki 360 çocukta budesonid-formoterol ile salbutamolü 52 hafta karşılaştırdı; atak hızı daha düşüktü. Bu veri beş yaş altını veya 15 yaş üzerini kapsamaz, tüm çocuk yaşlarına ortak reçete oluşturmaz. Güvenlik tablosuna sonradan düzeltme yayımlandığından eski tablo yüzdeleri tekrar kullanılmamalıdır.

ARAŞTIRMA BULGUSU: ABRA

ABRA, eozinofilik astım veya KOAH alevlenmesi bulunan 158 erişkinde benralizumab stratejileriyle 90 günlük tedavi başarısızlığında azalma bildirdi. İki merkezli, küçük ve iki hastalığı birlikte içeren faz 2 çalışma, standart akut sistemik kortikosteroid yaklaşımının yerini kesin olarak alacak kanıt değildir. Araştırma sonucu ile rutin bakım önerisi ayrı tutulmalıdır.

ARAŞTIRMA BULGUSU: ASTHMA RELİEVER NETWORK META-ANALYSİS

Yirmi yedi randomize çalışmanın ağ meta-analizinde, inhaler kortikosteroid içeren rahatlatıcılar yalnız kısa etkili beta agoniste göre ağır alevlenmeleri azalttı. Kombinasyonlar arasındaki karşılaştırmanın bir bölümü dolaylıdır; yaş ve uygulama biçimi önemlidir. Tarama Eylül 2024’e kadardır; daha sonra yayımlanan BATURA ve CARE bu sentezin kapsamına dahil değildir.

ARAŞTIRMA BULGUSU: SWIFT-1/2

SWIFT-1/2, inhaler kortikosteroide rağmen ağır eozinofilik astımda depemokimabla alevlenme hızında azalma bildirdi. Yaşam kalitesi sonlanımında anlamlı fark görülmeyince hiyerarşik test süreci durdu. Fenotipe özgü ve endüstri destekli bu sonuç bütün astım tiplerine genellenemez; yerel ruhsat veya erişim ayrıca doğrulanmalıdır. Bu özet tedavi başlatma talimatı değildir.

UZMAN DEĞERLENDİRMESİ

Ağır astım değerlendirmesinde fenotip ve hedeflenebilir inflamasyon uzman ekip tarafından belirlenir. Biyolojik seçim, yerel uygunluk ve hasta özelliklerine dayanır; yalnız sık yakınma nedeniyle otomatik başlanmaz.

İZLEM, ÖNERİLER VE UYGULANABİLİR GÜVENLİK AĞI

Kontrolde hastadan kendi inhalerini uygulamasını isteyin; anlatılan tekniği doğru kabul etmek yerine gösterim üzerinden düzeltin. Plan, günlük ilaçların amaçlarını, kötüleşmede yapılacakları ve acil yardım sınırlarını ayrı belirtmelidir. Tedavi değişikliği kararı semptomların, atakların ve işlevin yeniden değerlendirilmesine dayanır; hasta kendi başına ilaç kesmeye yönlendirilmemelidir. Eylem planını hastanın okuryazarlığına, cihazına ve bakım veren desteğine uygunlaştırın; aynı renkli inhalerlerin aynı içeriğe sahip olduğu varsayımını düzeltin.

İZLEM: HASTA KAYDI VE RİSK AZALTMA

Görüşmeler arasında gece uyanması, faaliyet kısıtlanması, rahatlatıcı kullanımındaki değişiklik ve varsa kişiye öğretilmiş PEF kayıtlarını takip edin. Hastanın kişisel iyi değerleriyle karşılaştırma, belirtiler belirginleşmeden kötüleşmeyi fark etmeye yardımcı olabilir; sayıların eylem planı olmadan yorumlanması yeterli değildir. Ev ve iş tetikleyicilerini birlikte gözden geçirin; sigarasız ortam, uygun enfeksiyondan korunma ve destek gereksinimini değerlendirin. Hastanın sorularını ve uygulanamayan önerilerin nedenlerini bir sonraki kontrolde yeniden ele alın.

ÇOCUKTA KONSÜLTASYON VE TABURCULUK PLANI

Salbutamole yetersiz yanıt, oksijen gereksinimi veya orta-ağır tabloda pediatriyle görüşün. Taburculukta inhaler tekniği, yazılı eylem planı, geri başvuru belirtileri ve düzenlenmiş kontrol bulunmalıdır.

GEBELİKTE ASTIM: İZLEM VE EŞGÜDÜM

Gebelik öğrenildiğinde astım değerlendirmesini düzenleyin ve obstetri ekibine astımı bildirin. Artan rahatlatıcı kullanımı, gece öksürüğü/hışıltısı veya göğüste sıkışma gecikmeden yeniden değerlendirme gerektirir.

GEBELİKTE ASTIM: TETİKLEYİCİLER

Sigara bırakma desteği sağlayın; alerjen ve reflüyle ilişkili kötüleşmeyi ele alın. Rinit tedavisi ve gebelikte ilaç uygunluğunu klinisyen veya eczacıyla gözden geçirin.

1–5 YAŞ: İZLEM VE UZMAN GÖRÜŞÜ

Yanıt yetersizse tanıyı, uyumu ve inhaler tekniğini yeniden kontrol edin. Büyümeyi izleyin; ev ve kreş için yazılı plan verin. Tanı belirsizliği veya dirençli kontrolsüzlükte pediatrik uzman görüşü alın.

12–17 YAŞ: KİŞİSEL PLAN VE UZMAN DESTEĞİ

Yazılı eylem planı kullanılan rahatlatıcı rejimini ve ne zaman yardım isteneceğini açıklamalıdır. Ağır atak sonrasında tedaviyi gözden geçirin; tanı belirsizliği veya devam eden kontrolsüzlükte uzman değerlendirmesi sağlayın.

AKUT KIRMIZI BAYRAKLAR VE KAÇIRILMAMASI GEREKENLER

Akut dispnede pnömotoraks, pnömoni, anafilaksi, pulmoner emboli ve akut kalp yetersizliğini dışlamadan astıma bağlamayın. Konuşamama, belirgin solunum sıkıntısı, sessiz akciğer, tükenme veya bilinç değişikliği acil sevk gerektirir. Oksijenasyon ve hava akımı yaşa uygun akut ağırlık ölçütleriyle birlikte değerlendirilmelidir.

GEBELİKTE ASTIM: ACİL KÖTÜLEŞME

Astım atağında rahatlatıcı inhalere rağmen kötüleşme veya inhalere erişememe acil yardım gerektirir; 112 üzerinden acil değerlendirme sağlayın.