ATRİYOVENTRİKÜLER BLOK

ÖYKÜ: SEMPTOM, İLAÇ VE NEDEN

Atakların zamanı, efor/uyku ilişkisi, senkop, kardiyak hastalık ve kullanılan ilaçlar sorgulanır. Düzeltilebilir nedenler ve fizyolojik vagal etkiler kalıcı iletim hastalığından ayrılmalıdır. Önceki kapak cerrahisi, TAVI veya ablasyon sonrası başlangıç iyatrojenik hasarı düşündürür. [4,6]

Erken yaşta blok veya ailede genç yaşta pil öyküsü önemlidir. Danimarka kayıtlarında aile ilişkisi özellikle erken başlangıçta belirgindi; bu, her aile üyesine otomatik genetik test veya pil gerektirdiği anlamına gelmez. [10]

Geri döndürülebilir nedenler arasında miyokard iskemisi, hipoksemi, hipotiroidi, enfeksiyon, elektrolit/metabolizma bozuklukları ve ilaç/toksin etkisi araştırılır. Nedeni düzeltme çabası, dolaşımı bozulmuş hastanın eşzamanlı stabilizasyonunun yerine geçmez. [13]

DOLAŞIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bilinç, perfüzyon, kan basıncı, nabız ve kalp yetmezliği bulguları değerlendirilir. Tedavinin aciliyeti yalnız EKG etiketinden değil, hemodinamik etkiden belirlenir; kötü perfüzyonda sürekli monitörizasyon ve acil ekip gerekir. [4]

VAGAL VE İYATROJENİK BLOK

Vagal blokta sinüs hızı da yavaşlar; yalancı Mobitz II görünümü olabilir. Tesadüfen kaydedilmiş belirtisiz vagal blok otomatik pil endikasyonu değildir. Senkop varsa refleks senkop bağlamında değerlendirme gerekir. [5]

Kapak cerrahisi veya septal ablasyon sonrası blok iletim sistemine işlem hasarından doğabilir. Başlangıç, düzelme olasılığı ve altta yatan hastalık birlikte değerlendirilir; işlem sonrası her blok için tek bir bekleme süresi kullanılamaz. [6]

EKG İLE SINIFLANDIRMA

Birinci derecede PR > 200 ms ve her P’ye QRS vardır. Mobitz I’de PR giderek uzar ve bir QRS düşer; Mobitz II’de öncesindeki PR uzamadan iletim kesilir. Tam blokta atriyum ve ventrikül arasında iletim yoktur. 2:1 blok tek şeritle güvenilir biçimde Mobitz I/II diye adlandırılamaz. [2]

Aralıklı olaylarda kayıt süresi atak sıklığına göre seçilir. Ekokardiyografi yapısal hastalığı araştırır; infiltratif hastalık veya miyokardit kuşkusunda ileri görüntüleme seçilir. Belirsiz 2:1 blokta stabil hastada kontrollü efor testi veya elektrofizyoloji lokalizasyona yardım edebilir. [2]

AKUT VE KALICI TEDAVİ

Erişkinde dolaşımı bozan bradikardide uygun olguda atropin değerlendirilir; yanıt yoksa transkütan pacing veya hız artırıcı adrenerjik infüzyon, gerektiğinde transvenöz geçici pacing hazırlığıyla birlikte uygulanabilir. Pacing sırasında yalnız monitör görünümü değil mekanik dolaşım yanıtı doğrulanır; bilinci açık hastada ağrı ve sedasyon gereksinimi değerlendirilir. [13]

RCUK 2025, geniş QRS ile ileri AV blokta atropinin etkisiz kalıp bloğu kötüleştirebileceğini vurgular; bu grupta pacing geciktirilmemelidir. Kalp nakli hastasında da atropinden kaçınılır. İlaçlara dirençli instabil bradikardide erken transvenöz pacing planlanır; transkütan yöntem köprü olabilir. Beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri kaynaklı bradikardide özgül toksisite tedavisi değerlendirilir. [12]

Düzeltilebilir/fizyolojik neden yoksa Mobitz II, ileri veya tam AV blokta semptomdan bağımsız kalıcı pacing değerlendirilir. Birinci derece ve çoğu nodal Mobitz I blokta karar, semptom–ritim ilişkisi ve ilerleyici hastalık varlığına dayanır. [3]

Kalıcı pacing yöntemi seçilirken ejeksiyon fraksiyonu, beklenen ventrikül uyarım yükü ve kalp yetmezliği riski dikkate alınır. Fizyolojik pacing, uygun hastalarda uyarıma bağlı kardiyomiyopatiyi azaltma amacı taşır; cihaz seçimi yalnız “pil takılsın mı?” sorusundan ibaret değildir. [11]

Konservatif izlenen hastada yeni senkop, efor kısıtlılığı ve iletimde ilerleme yeniden değerlendirilir. Pil takılanlarda cihaz işlevi yanında sol ventrikül işlevi ve kalp yetmezliği semptomları takip edilir; yüksek uyarım yükünde miyokard işlevindeki düşüş gözden kaçmamalıdır. [3,11]

Birinci derece blok bir kohortta kardiyovasküler olaylarla ilişkiliydi; bu nedenle tamamen önemsiz etiketlenmemelidir. Ancak gözlemsel risk artışı, belirtisiz kişide profilaktik pil yararını kanıtlamaz. [9]

ACİL SEVK

Senkop, hipotansiyon, bilinç değişikliği veya kalp yetmezliğiyle birlikte blok acil değerlendirilir. İleri blokta güvenilir kaçış ritmi olmayabilir; hastanın kendi aracıyla gitmesi yerine acil yardım organizasyonu gerekir. [4]