BOĞAZ AĞRISI: ÖZBAKIM, TEST VE ANTİBİYOTİK KARARI

KLİNİK YAKLAŞIM: YAKINMAYI VE BULAŞ BAĞLAMINI TANIMLAMAK

Süreyi, ağrının şiddetini, tek taraflı olup olmadığını ve yutma, konuşma veya solunumu etkileyip etkilemediğini belirleyin. Ateş, burun akıntısı, öksürük ve yakınmadan önce başlayan belirgin halsizliği sorgulayın. Belgelenmiş mononükleoz öyküsü, streptokoklu kişiyle yakın temas ve uygun mahremiyet içinde oral cinsel temas/HIV maruziyetini değerlendirin. Cinsel öykü herkese aynı test paketini uygulamak için değil, olası etken ve örnek bölgesini seçmek içindir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÖZGEÇMİŞ, AİLE VE SOSYAL BAĞLAM

Çocukta içebildiği sıvıyı, bağışıklık baskılanmasını, aşı durumunu özellikle Hib yönünden ve ev içi bulaşı sorgulayın. Kalabalık yaşam koşulları, geçirilmiş romatizmal ateş/romatizmal kalp hastalığı ve yüksek hastalık yükü olan çevre değerlendirmeyi değiştirir. Klinik ağırlaşmayı yalnız boğazdaki eksüda miktarıyla değerlendirmeyin.

KLİNİK YAKLAŞIM: İLAÇ VE ALERJİ ANAMNEZİ

Önceki antibiyotiğin adını, reaksiyonun ne zaman ve kaçıncı dozdan sonra başladığını, deri/solunum/dolaşım bulgularını ve nasıl tedavi edildiğini kaydedin. Sonradan aynı veya benzer ilacı sorunsuz kullanıp kullanmadığını sorun. Yalnız ailede penisilin alerjisi olması hastaya alerji tanısı koydurmaz; ishal gibi intolerans ile gerçek aşırı duyarlılığı ayırın.

Önceden anafilaksi veya ağır gecikmiş deri/organ reaksiyonu varsa tedavi seçimini uzmanla planlayın. Stevens–Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz veya DRESS öyküsünde sorumlu ilaç kullanılmaz; rutin deri testi ya da doğrudan oral deneme uygun değildir. Alerji etiketini kaldırmak, kontrolsüz biçimde yeniden ilaç vermek anlamına gelmez.

GEBELİK: İLAÇ MARUZİYETİNİ GÖRÜNÜR KILMAK

Gebelik haftasını, düzenli ilaçları ve kullanılan soğuk algınlığı/pastil ürünlerinin tam içeriğini kaydedin. Aynı marka farklı etken maddeler içerebilir; ürünün yalnız adına bakarak gebelikte uygun olduğuna karar vermeyin. Grip düşündüren sistemik yakınmalarda gebelikte komplikasyon riski nedeniyle hekim değerlendirmesi gerekir.

CERRAHİ ÖZGEÇMİŞ: TONSİLLEKTOMİ SONRASI AĞRIYI AYIRMAK

Yakın zamanda tonsillektomi yapılıp yapılmadığını ve ameliyat tarihini sorun; yeni boğaz ağrısında cerrahi bağlam tanı yaklaşımını değiştirir. Kanama/morarma öyküsünü ve ailede kanama bozukluğunu kaydedin. Ameliyat alanının sarı-beyaz görünümü iyileşme sırasında bulunabilir; tek başına bakteriyel tonsillit tanısı veya antibiyotik gerekçesi değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: MUAYENE ÖNCE GÜVENLİ HAVA YOLU

Ateş, solunum sayısı ve solunum eforunu değerlendirin; stridor, salya, boğuk ses ve öne eğilerek oturma hava yolu tehlikesini düşündürür. Güvenliyse tonsil asimetrisi, eksüda, uvula deviasyonu ve posterior farengeal kabarıklığı inceleyin. Servikal lenf düğümlerini ve mononükleoz düşündüren dalak büyümesini değerlendirin. Şiddetli ağrı ve yutma güçlüğüne karşın ağız içinin nispeten normal olması epiglottiti dışlamaz.

Epiglottit veya yaklaşan tıkanma şüphesinde, özellikle stridorlu çocukta, dil basacağıyla zorlayıcı muayene tam tıkanmayı tetikleyebilir. Muayeneyi deneyimli hava yolu ekibinin bulunduğu güvenli ortamda planlayın; basit farenjit muayenesini tamamlamak için solunum güvenliğini riske atmayın.

ÇOCUK: HİDRASYON VE KOMPLİKASYON AYRIMI

Hidrasyonu, tonsil büyüklüğü/asimetrisini, ön servikal hassas lenf düğümlerini ve hepatosplenomegaliyi değerlendirin. Zımpara benzeri döküntü veya çilek dil kızılı destekleyebilir. Trismus, tortikollis, boyunda dolgunluk, salya veya boğuk ses basit farenjitten çok derin enfeksiyon/hava yolu riski düşündürür.

KLİNİK YAKLAŞIM: AYIRICI TANI VE KOMPLİKASYON

Viral farenjit ve streptokok yanında enfeksiyöz mononükleoz, kızıl ve derin boyun enfeksiyonları değerlendirilir. Hızlı kötüleşme veya sistemik ağır hastalık, basit farenjitle açıklanmamalıdır. Peritonsiller ve retrofarengeal apse gibi süpüratif komplikasyon şüphesinde hastaneye sevk gerekir. Önceki antibiyotik kullanımı, dirençli etken olasılığı ve yeniden değerlendirme planı açısından kaydedilmelidir.

KLİNİK YAKLAŞIM: MONONÜKLEOZ VE KORUNMA ÖNERİSİ

Özellikle adolesan/genç erişkinde belirgin halsizlik, boğaz ağrısı, ateş, yaygın lenfadenopati ve karaciğer/dalak büyümesi mononükleozu düşündürür. EBV dışında başka etkenler de benzer sendrom yapabilir. Tükürük teması ve ortak içecek/kişisel eşya kullanımı bulaş bağlamında önemlidir. Dalak büyümesi varsa temas sporları ve travma riski hekim tarafından yeniden değerlendirilmelidir; yalnız boğaz ağrısının düzelmesi spora dönüş izni değildir.

Mononükleozda destek tedavisi, sıvı alımı ve dinlenme esastır. Antibiyotik viral hastalığı tedavi etmez; ampisilin/amoksisilin verilmemesi önerilir. Yakınmalar çoğunlukla birkaç haftada gerilese de yorgunluk daha uzun sürebilir. Uzayan veya beklenmedik seyirde tanıyı ve eşlik eden durumu yeniden değerlendirin.

KLİNİK YAKLAŞIM: HEDEFLİ TEST

Belirgin viral özellikleri olan hastada rutin grup A streptokok testi gerekmez. Viral özellikler yoksa hızlı antijen testi veya kültür klinik değerlendirmeyi tamamlar. CDC, semptomatik üç yaş ve üzeri çocuklarda negatif hızlı antijen sonucunun kültürle doğrulanmasını önerir; erişkinlerde rutin doğrulama genellikle gerekmez. Pozitif test klinik bağlamla birlikte yorumlanır.

KLİNİK YAKLAŞIM: EBV TESTİNİN YORUMLANMASI

Tipik mononükleozda her hastaya EBV antikoru gerekmez; atipik görünüm veya başka EBV ilişkili hastalık şüphesinde özgül seroloji yardımcı olabilir. Monospot genel kullanım için önerilmez: yanlış pozitif/negatif olabilir ve çocukta heterofil yanıt bulunmayabilir. Negatif Monospot, özellikle çocukta, EBV’yi güvenle dışlamaz.

VCA IgM/IgG ile EBNA sonuçlarını hastalık zamanı ve klinikle birlikte yorumlayın. VCA ve EBNA antikorlarının birlikte bulunması çoğunlukla geçirilmiş enfeksiyonu destekler; erişkinde tek başına yüksek IgG yeni enfeksiyonu göstermez. Belirsiz serolojiden kesin tanı algoritması üretmeyin; gerektiğinde laboratuvar/uzman görüşü alın.

KLİNİK YAKLAŞIM: PUANLARIN ROLÜ VE KANITIN SINIRI

IDSA 2025 güncellemesi, klinik puanların kimde streptokok testi düşünüleceğine yardımcı olmasını koşullu ve çok düşük kesinlikli kanıtla önerir. Bu araçlar özellikle düşük olasılığı tanımaya yardımcıdır; etkeni doğrulamaz ve üç yaş altına uygulanmaz. Bu nedenle akıl kartında puana dayanarak tanı koyan veya otomatik antibiyotik başlatan algoritma verilmemiştir. Test stratejisi yerel epidemiyoloji, komplikasyon riski ve mevcut testlerle birlikte belirlenir.

ÖZEL DURUM: ROMATİZMAL ATEŞ VEYA YÜKSEK RİSKLİ TEMAS

Önceden romatizmal ateş, ev içinde doğrulanmış GAS teması veya komplike lokal/sistemik enfeksiyon bulgusu varsa düşük klinik puan test gereksinimini tek başına ortadan kaldırmaz. Öyküde aynı evde yaşayan kişinin doğrulanmış hastalığını ve önceki romatizmal ateş tanısını açıkça kaydedin. Ağır enfeksiyon bulgularında test seçimi acil değerlendirmeyi geciktirmemelidir.

ÇOCUK: ÖRNEK, TAŞIYICILIK VE ASO SINIRI

Boğaz sürüntüsü tonsillerden ve posterior farenksten uygun teknikle alınır; kültür temel doğrulama yöntemidir. Hızlı antijen testlerinin duyarlılığı kültürden düşüktür. Viral üst solunum yolu belirtileri olan çocukta pozitif kültür, eşzamanlı viral hastalık sırasında taşıyıcılığı yansıtabilir; klinik bağlam önemlidir. ASO titresi akut farenjiti tanılamak veya taşıyıcılıktan ayırmak için kullanılmaz. Üç yaş altında rutin GAS testinden kaçınılır; salgın veya kızıl şüphesi gibi özel bağlam ayrı değerlendirilir.

ERİŞKİN: TESTİN GÜVENLİ SINIRI

Belirgin viral bulguda test gerekmez; erişkinde negatif hızlı antijenin rutin kültürle doğrulanması genellikle gerekmez.

ÇOCUK: NEGATİF HIZLI TEST SONRASI

Semptomatik üç yaş ve üzeri çocuklarda negatif hızlı antijen sonucu kültürle doğrulanmalıdır.

MOLEKÜLER TEST KANITININ KAPSAMI

2021 tanısal doğruluk meta-analizi, 38 çalışmadaki 17.411 test sonucunda hızlı nükleik asit testlerini boğaz kültürüyle karşılaştırdı. Birleştirilmiş duyarlılık %97,5, özgüllük %95,1 bulundu. Testler çoğunlukla laboratuvarda uygulandığından, bu değerler her cihazın hasta başındaki performansı sayılmaz; yöntemsel raporlama eksikleri de vardır. Moleküler test ile hızlı antijen testi aynı yöntem değildir. Bu sonuçlar çocukta negatif antijen testinden sonraki mevcut kültür yaklaşımını kendiliğinden değiştirmez ve pozitifliği tek başına klinik etkenlik kanıtına dönüştürmez.

HASTANE VERİLERİNDE KLİNİK PUANLAR

2024 meta-analizi, ikinci basamakta Centor ve McIsaac puanlarını değerlendiren 14 çalışmayı inceledi. Eşik yükseltildiğinde streptokok olgularını kaçırma, düşürüldüğünde gereksiz antibiyotik verme sorunu öne çıktı; puanlar tek başına güvenilir bir tedavi seçici değildi. Bütün çalışmalarda yanlılık riski belirsiz veya yüksekti. Hastaneye başvuranların özellikleri birinci basamaktakilerle aynı kabul edilemez. Bu bulgular üç yaş altına otomatik aktarılmamalı; puan, muayenenin ve uygun mikrobiyolojik değerlendirmenin yerine konmamalıdır.

IDSA KAPSAMI

IDSA 2025’in test seçimine yönelik puanlama önerisi üç yaş altını kapsamaz; bu bölüm, tüm tedavi rehberinin yenilenmesi değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GÜVENLİ İZLEM

Tedavi planında hastanın sıvı alımı, yutma kapasitesi ve solunumu yeniden değerlendirilmelidir. Özellikle çocuklarda içememe, olağandan az idrar veya hızla azalan aktivite takip kararını etkiler. Başlangıçta hafif görünen belirtiler ilerlerse yeni muayene gerekir. Sık tekrar eden veya beklenen sürede düzelmeyen yakınmalarda aynı tedaviyi otomatik yinelemek yerine tanı ve yönlendirme gereksinimi gözden geçirilir.

ERİŞKİN: HAFİF, RİSKLİ VE AĞIR OLGUYU AYIRMAK

Solunumu güvenli, yeterli sıvı alabilen ve sistemik ağır hastalık bulgusu olmayan kişide ağrı kontrolü ve sıvı alımı temel tedavidir. Parasetamol veya uygun hastada ibuprofen seçimi bireyselleştirilir. Antibiyotik düşünülmeyen olguda beklenen seyir ve yeniden başvuru koşulları anlatılır. Ağır sistemik enfeksiyon ya da apse şüphesinde ayaktan gecikmiş reçete yerine hastane değerlendirmesi gerekir.

Antibiyotik endikasyonu varsa dar spektrumlu seçenek, alerji ve ilaç etkileşimleri gözetilerek seçilir. Penisilin alerjisinde alternatifler birbirinin otomatik eşdeğeri değildir; ağır penisilin alerjisinde bu kılavuz sefalosporinden kaçınmayı önerir. Makrolid başlanacaksa etkileşimler ve gebelik durumu kontrol edilir. Tedavi süresi ülke kılavuzları ve klinik bağlama göre değişir; bu metin kişisel ilaç seçimi veya doz reçetesi değildir.

ÇOCUK: DOĞRULANMIŞ GAS VE GÜVENLİ TEDAVİ

Laboratuvarla doğrulanmış, klinikle uyumlu GAS farenjitinde penisilin veya amoksisilin temel seçeneklerdir; alerji fenotipi ve yerel direnç alternatif seçimini değiştirir. Oral alım ve tedaviye uyum sorgulanır. Çocuk dozu yaş/kilo ve yerel ruhsata göre ayrıca doğrulanır; erişkin reçetesi bölünerek uygulanmaz. Rutin sistemik kortikosteroid kullanımı düşük kanıt kesinliği ve güvenlik kaygıları nedeniyle önerilmez.

GEBELİK: DESTEK TEDAVİSİ VE ÜRÜN GÜVENLİĞİ

Soğuk algınlığına eşlik eden boğaz ağrısında dinlenme ve yeterli sıvı alımı uygundur; gerekiyorsa parasetamol ağrı/ateş için kullanılabilir. İbuprofen ve dekonjestan içeren burun/ağız ürünlerinden kaçınılması önerilir. Flurbiprofen içeren pastiller NSAİİ’dir ve 20. haftadan itibaren kullanılmamalıdır. Kombine ürünün tüm etken maddelerini eczacı/klinisyenle doğrulayın; bu kart antibiyotik seçimini veya bütün gebelik boğaz ağrısı nedenlerini kapsamaz.

BOĞAZ AĞRISINDA TARİHSEL ANTİBİYOTİK KANITI

2021 Cochrane derlemesi, çoğu erişkin olan 15.337 boğaz ağrısı olgusunu kapsayan 29 çalışmayı birleştirdi. Antibiyotiklerle belirtilerde ve bazı komplikasyonlarda azalma görülse de tedavisiz katılımcıların çoğu bir haftada düzelmişti. Çalışmaların önemli bölümü romatizmal ateşin daha sık olduğu eski dönemlere aittir; zararlar da yeterince bildirilmemiştir. Bu nedenle bugünkü her çocuk için aynı mutlak fayda varsayılamaz. Karma yaş ve etiyoloji verileri, doğrulanmış grup A streptokok yaklaşımını tüm boğaz ağrılarına genişletmek için yeterli değildir.

ÇOCUK: TEKRARLAYAN HASTALIK VE AİLE BAĞLAMI

Tedavi sonrası rutin kontrol kültürü veya belirtisiz çocuğa kültür genellikle gerekmez. Ailede romatizmal ateş riski, ev içinde yinelenen bulaş veya kapalı topluluk salgını özel değerlendirme gerektirebilir. Tekrarlayan pozitiflikte taşıyıcılık, gerçek enfeksiyon, uyum ve yanıt zamanı ayrılır; her pozitif testte aynı antibiyotiği otomatik tekrarlamayın.

KLİNİK YAKLAŞIM: TABURCULUK VE GÜVENLİK AĞI

İlk değerlendirmeden sonra hızlı veya belirgin kötüleşmede yeniden muayene planını açıkça bildirin. Yaklaşık bir haftalık beklenen sürede iyileşmeyen olguda kızıl, mononükleoz ve ciddi enfeksiyon gibi alternatifleri yeniden düşünün. Gecikmiş reçete kullanılıyorsa başlanma koşulunu ve beklenmemesi gereken alarm belirtilerini ayırın; izlem, yalnız antibiyotik bitince kontrol şeklinde bırakılmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: DERİN BOYUN ENFEKSİYONU

Peritonsiller şişlik, uvula deviasyonu ve trismusta KBB değerlendirmesi ve drenaj gereksinimini düşünün. Boyun şişliği, tortikollis veya ekstansiyon kısıtlılığında retro/parafarengeal apse değerlendirilir. Normal lateral boyun grafisi tanıyı dışlamaz; gerekli kontrastlı BT yalnız ileri hava yolu desteğine erişim olan ortamda yapılmalıdır. Sistemik kötü durum, orta-ağır dehidratasyon veya hava yolu tehdidi hastane değerlendirmesi gerektirir.

KLİNİK YAKLAŞIM: DİFTERİ ŞÜPHESİNDE GECİKMEYEN YÖNLENDİRME

Klinik olarak solunum difterisi düşünülüyorsa enfeksiyon hastalıkları ve halk sağlığı ekibini gecikmeden devreye alın. Mümkünse antibiyotik öncesi uygun kültür örneği alınır; toksin üretiminin doğrulanması gerekir. Ancak güçlü klinik şüphede doğrulama sonucu beklenerek tedavi ertelenmez. Solunum difterisinde antibiyotik yanında antitoksin ve hava yolu desteği gerekebilir; rutin streptokok reçetesi yeterli yaklaşım değildir. Damlacık önlemleri ile kardiyak/nörolojik komplikasyon izlemi planlanır.

ÖZEL GRUP: TONSİLLEKTOMİ SONRASI KANAMA

Tonsillektomi sonrası boğazdan herhangi bir kanama olduğunda beklemeden ameliyat ekibiyle iletişim ve acil servis değerlendirmesi gerekir. Ağrının ilk haftanın sonuna doğru artabilmesi kanamayı olağanlaştırmaz. Ateş, kontrol edilemeyen ağrı veya sıvı alamama da yeniden değerlendirilmelidir; yalnız ağrı kesiciyi artırarak izlenmez. Yoğun veya durmayan kanama, baygınlık ya da belirgin kötü durumda 112 aranır.

ERİŞKİN VE GEBELİK: HAVA YOLU ALARMI

Stridor, solunum sıkıntısı, salya akması veya belirgin boğuk ses hava yolu tehdidi olabilir; acil değerlendirme gerekir. Epiglottit şüphesinde ağız içinin normal görünmesi güvence değildir. Zorlayıcı boğaz muayenesi yerine deneyimli hava yolu ekibini devreye alın.