ÇENE OSTEONEKROZU

OSTEORADYONEKROZ AYRI BİR SÜREÇTİR

Radyoterapi alan çene kemiğinde gelişen osteoradyonekrozda ışın alanı/dozu, diş durumu, doku hasarı ve tümör nüksü olasılığı birlikte değerlendirilir; MRONJ evre ve tedavi kuralları aynen aktarılmaz. 2024 ortak kılavuz önleme ve cerrahi yönetimi vurgular; hiperbarik oksijenin rutin önleme/tedavide kullanımını destekleyen kanıt sınırlıdır. [6]

Cerrahiye hiperbarik oksijen ekleyen iki küçük randomize çalışmanın birleşiminde sayısal iyileşme farkı istatistiksel anlamlı değildi; yetersiz örneklem nedeniyle “kesin yararsız” sonucu da çıkarılmaz. [18]

MRONJ TANI ÖLÇÜTLERİ VE ÖYKÜ

AAOMS 2022 tanımıyla uyumlu olarak üç unsur birlikte aranır: antiresorptif tedavi öyküsü (tek başına veya immünomodülatör/antianjiyojenikle birlikte); çene-yüz bölgesinde sekiz haftadan uzun süren açık kemik veya fistülden sondalanan kemik; çeneye radyoterapi ya da çene metastazı öyküsünün olmaması. İlaç adı, endikasyonu, doz-sıklık, süre ve son uygulama kaydedilir. [2]

Klasik ölçütleri henüz karşılamayan ağrı, uyuşma veya görüntüleme bulguları değerlendirmeyi gerektirir; yalnız görüntüye bakarak kesin MRONJ denmemelidir. [4]

GÖRÜNTÜLEME, LABORATUVAR VE AYIRICI TANI

Periapikal/panoramik görüntüler diş odağı ve yaygınlığı değerlendirebilir; CBCT kemiği, BT/MR yumuşak doku ve kemik iliğini daha ayrıntılı gösterebilir. Hiçbir görüntüleme bulgusu tek başına patognomonik değildir. Kanserde metastaz ayırımı gerekirse biyopsinin tanısal yararı ve yara riski birlikte tartışılır. [4]

Alveolit, periodontal/periapikal enfeksiyon ve sinüzit ayırıcı değerlendirmededir. CTX gibi kemik döngüsü testleri kişisel MRONJ riskini güvenilir biçimde belirlemez. [1,2]

Kanser hastasında girişim öncesi nötropeni/trombositopeni önemlidir; laboratuvar eşlik eden hastalığa göre seçilir. CRP özgül değildir. Sepsis nadir fakat acil bir komplikasyondur. [4]

KONSERVATİF VE CERRAHİ YAKLAŞIM

Ağız hijyeni, uygun antimikrobiyal gargara, ağrı kontrolü ve enfeksiyon varsa sistemik antibiyotik başlangıç yaklaşımında yer alabilir. Süren ağrı, fonksiyon kaybı veya ilerlemede debridman/reseksiyon ve gerekirse rekonstrüksiyon tartışılır. Antibiyotik seçimi alerji, böbrek işlevi, immün durum ve yerel dirençle uyarlanır. [3]

Cerrahi yalnız başarısızlığın sonunda otomatik başvurulan ya da her asemptomatik hastaya zorunlu işlem olarak görülmemelidir; yayılım, semptomlar, genel durum ve hasta hedefleriyle zamanlanır. Prospektif karşılaştırmada cerrahi daha iyi iyileşmeyle ilişkiliydi, ancak randomizasyon yoktu. [11]

Actinomyces’in cerrahi örneklerde sık bulunması enfeksiyon katkısını düşündürür; bütün MRONJ hastalarına aynı uzun antibiyotik rejimini kanıtlamaz. Kültür/histoloji klinik soruya göre değerlendirilir. [15]

İLAÇ TATİLİ VE YARDIMCI TEDAVİLERİN SINIRLARI

Osteoporozda dental işlem için rutin antiresorptif tatilin yararı yeterince kanıtlı değildir. [1]

Son intravenöz bisfosfonattan daha uzun süre geçmesiyle risk azalması bildiren büyük gözlemsel çalışma nedenselliği kanıtlamaz; kırık riskiyle dengelenmeden uzun kesinti reçetesi üretilemez. [12]

Denosumabın geciktirilmesi/kesilmesi sonrası çoklu omurga kırıkları görülebilir; son dozdan yedi ay kadar erken başlayabilir. Bırakılması gerekiyorsa alternatif antiresorptif planı değerlendirilir; dental ve kemik hastalığı ekipleri koordineli karar verir. [7]

Teriparatidle küçük randomize çalışmada lezyon iyileşmesi artmıştır; MRONJ için herkese uygulanabilir rutin çözüm değildir. Kemik metastazı, iskelet malignitesi öyküsü veya iskelete radyoterapi gibi osteosarkom risk durumlarında kullanılmaması yönündeki ürün uyarısı önemlidir. Çocuklar/açık epifizler ve diğer kontrendikasyonlar ayrıca dikkate alınır. [9,10]

Hücresel tedavi/PRF kombinasyonu gibi yöntemler küçük kontrolsüz serilere dayanır; standart cerrahinin yerine doğrulanmış tedavi kabul edilmez. [19]

İYİLEŞMENİN VE GENEL TEDAVİNİN İZLENMESİ

Lezyonun iyileştiği, düzeldiği, stabil veya ilerleyici olduğu kaydedilip reçeteleyen hekimle paylaşılır. Cerrahi sonrası mukozal kapanma tamamlanana kadar düzenli, örneğin 6–8 haftalık uzman kontrolleri planlanabilir; kötüleşmede bu aralık beklenmez. [3]

Çekim yeri sekizinci haftada iyileşmemişse MRONJ şüphesiyle uzman yönlendirmesi gerekir. Yeni uyuşma, ağrı veya şişlik daha erken değerlendirilir. [5]

Çocuk/genç hastada erişkin onkoloji riskleri doğrudan kullanılmaz; mevcut sistematik derleme düşük olay sayısı ve zayıf raporlama nedeniyle kesin güvenlik oranı vermemektedir. [16]