DERİN VEN TROMBOZU

Hareketsizlik, yakın yatış, ameliyat, yaralanma, enfeksiyon, kanser ve kullanılan ilaçlar sorgulanır.

Venöz staz, damar duvarı etkilenmesi ve pıhtılaşma eğilimi DVT oluşumunda birlikte rol oynar; kalıtsal ve edinilmiş riskler öyküde değerlendirilir.

Öykü tek bir risk etkeni aramakla sınırlanmamalıdır: hareket azalması, travma ve gebelik gibi edinilmiş etkenler kalıtsal yatkınlıkla birlikte bulunabilir. Ailede tromboz ve daha önce bilinen trombofili bilgisi bu bağlama kaydedilir. Mekanizma bilgisi, hastada pıhtı bulunduğunu kanıtlayan test veya herkese trombofili taraması gerekçesi değildir.

Tek taraflı kol veya bacak şişliği, ağrı, hassasiyet, ısı ya da renk değişikliği DVT açısından değerlendirilir. Belirti olmaması trombozu dışlamaz.

Muayenede şişliğin yayılımı, renk, cilt bütünlüğü ve distal nabızlar değerlendirilir; şiddetli ağrı ile dolaşım bozukluğu bulguları ayrıca kaydedilir.

Kateterli hastada kol-boyun şişliği, ağrı veya kateter işlev bozukluğu trombozu düşündürebilir. Doppler ultrason ilk değerlendirmededir; kateteri çıkarma kararı gereklilik, enfeksiyon ve işlevine bağlıdır.

Kas yaralanması, selülit ve yüzeyel ven inflamasyonu DVT’yi; miyokart enfarktüsü ve pnömoni PE’yi taklit edebilir.

Selülitte kızarıklık, sıcaklık artışı ve bölgesel lenfadenopati bulunabilir; ultrason cilt-altı ödemini gösterebilir. Ancak selülit ile DVT birlikte olabilir; birini düşünmek diğerini otomatik dışlamaz.

Kas içi hematomda travma öyküsü, ekimoz ve kas içinde koleksiyon; Baker kisti yırtığında diz arkasından baldıra yayılan sıvı alternatif açıklamalar sağlar. Bu bulgular klinik bağlam ve venöz görüntülemeyle birlikte değerlendirilir; yalnız ağrı-şişlik örüntüsüyle DVT ayrımı yapılamaz.

DVT, yüzeyel tromboflebitten ve alışılmadık bölge trombozlarından ayrılır. Bir rehberin alt ekstremite önerileri, kateter veya kanser ilişkili tromboza kapsam kontrolü olmadan aktarılmaz.

Pozitif D-dimer tek başına DVT tanısı koydurmaz; ultrasonografi ve klinik olasılık birlikte değerlendirilir.

Düşük klinik olasılıkta uygun D-dimer stratejisi gereksiz görüntülemeyi azaltabilir; yüksek olasılıkta görüntüleme gerekir. Nüks şüphesinde karar kurallarının doğrulanması daha sınırlıdır; ilk olaya ait yol otomatik uygulanmaz.

Ultrason raporunda yalnız proksimal venlerin mi, baldır venlerinin de mi incelendiği belirlenir. İzole distal trombozun yeri ile ilk incelemenin kapsamı aynı şey değildir. Derleme, distal hastalığa özgü doğrulanmış olasılık kurallarındaki eksikliği vurgular; erişkin proksimal DVT skorunu baldır trombozunu güvenle dışlayan kural gibi sunmak uygun değildir.

KATETER İLİŞKİLİ ÜST EKSTREMİTE BAĞLAMI

Kateterli hastada kol-boyun şişliği, ağrı veya kateter işlev bozukluğu trombozu düşündürebilir. Doppler ultrason ilk değerlendirmededir; kateteri çıkarma kararı gereklilik, enfeksiyon ve işlevine bağlıdır.

Kateter ilişkili trombozda ateş eşlik ediyorsa kateter enfeksiyonu da değerlendirilir. Belirtiler yüzeyel tromboz, fibrin kılıfı ve derin ven trombozunu tek başına ayıramaz. Güçlü şüphe sürerken ultrason tanısızsa yerleşime uygun ileri görüntüleme düşünülür. Bu grupta D-dimerin rolü tartışmalıdır; katetere özgü doğrulanmış bir tahmin kuralı yoktur.

TEDAVİ KARARI

Bu erişkin genel tedavi çerçevesi aktif kanser, gebelik veya çocukluk dönemi için tam tedavi protokolü değildir.

Antikoagülasyonun başlangıç tedavisi ile uzun dönem korunma kararı ayrıdır. Ayaktan bakım yalnız seçilmiş komplikasyonsuz DVT veya düşük riskli PE için değerlendirilir; kanama ve bakım erişimi ayrıca önemlidir.

Ayaktan tedavi kararı; güvenli ev desteği, ilaca erişim ve uyumla birlikte değerlendirilir. Ek yatış gerektiren hastalık, yüksek kanama riski, intravenöz analjezi gereksinimi veya uzvu tehdit eden DVT, hastane bakımını gerektirebilir.

Proksimal DVT’de antikoagülasyon temel yaklaşımdır. İzole distal DVT’de düşük uzama riski varsa görüntülemeyle izlem seçeneği bulunur; belirgin yakınma ve uzama riski kararı değiştirebilir. İlaç seçerken böbrek-karaciğer işlevleri, eş hastalıklar, kanama ve kişinin tercihleri ayrıca değerlendirilir. Bu ayrım, her baldır pıhtısını tedavisiz bırakma anlamına gelmez.

GÜNCEL KARŞILAŞTIRMALI ARAŞTIRMA

2026 COBRRA çalışması, akut semptomatik proksimal DVT veya PE’li 2.760 erişkini üç ay izledi. Açık etiketli randomizasyonda sonlanımlar kör değerlendirildi; klinik önemli kanama apiksabanda %3,3, rivaroksabanda %7,1 idi. Özel gruplara genelleme sınırlıdır.

COBRRA’da apiksaban kolunda klinik önemli kanama rivaroksabana göre daha azdı. Bu sonuç, bütün hastalar için tek ilaç seçimi veya kişisel doz önerisi değildir.

KANSER VE UZATILMIŞ TEDAVİ

API-CAT’e aktif kanserli, proksimal DVT/PE sonrası en az altı ay antikoagülasyon almış 1.766 kişi katıldı. Çift kör aşağı-kalmama tasarımı uzatılmış döneme ilişkindir; yeni tanı almış kanserli hastanın başlangıç tedavisini belirlemez.

API-CAT, aktif kanserde uzatılmış tedavi dönemini değerlendirdi; daha düşük apiksaban stratejisi nüks açısından aşağı kalmama ve daha az klinik önemli kanama gösterdi. Başlangıç tedavisine aktarılmaz.

GEBELİK BAĞLAMI

Gebelikle ilişkili akut VTE’de düşük molekül ağırlıklı heparin, fraksiyone olmayan heparine tercih edilir. Tedavi ve doğum çevresi planı uzmanlarca ayrı düzenlenir.

ASH gebelik önerilerinin çoğu koşulludur. Buradaki ilaç sınıfı karşılaştırması, gebelikte tanısal test sırası, doğuma yakın kesme/yeniden başlama veya emzirme protokolü oluşturmaz.

ÇOCUKLUK DÖNEMİ KAPSAMI

Çocukluk VTE’sinde tedavi, belirti, yerleşim, neden ve yaşa göre değişir. Pediatrik hematoloji değerlendirmesi gerekir; erişkin ilaç seçimi ve süreleri çocuklara otomatik taşınmaz.

2024 ASH/ISTH güncellemesi 2025’te yayımlandı ve önceki kılavuzun seçilmiş tedavi sorularını güncelledi. Çocuklarda tüm tanı ve tedavi yollarını tek erişkin yaklaşımıyla birleştirmek bu kanıtın kapsamını aşar.

İZLEM VE KORUNMA

Geçici ve kalıcı risk faktörleri, nüks ile kanama dengesini etkiler. DVT sonrası posttrombotik yakınmalar ve PE sonrası kalıcı nefes darlığı izlemde yeniden değerlendirilir.

İzlemde süregelen şişlik ve ağrının yaşam kalitesine etkisi, nüks olasılığı ve kanama dengesi birlikte ele alınır. Tedavinin sürdürülmesi ortak karardır; geçici tetikleyici ile devam eden risk aynı değerlendirme değildir.

Antikoagülanlar pıhtının büyümesini ve yeni pıhtıyı önlerken kanama riskini artırabilir. İlaç ve süre kararı kişiye göre değerlendirilir; kendi kendine başlatma veya kesme önerilmez.

Kanama belirtileri ve yeni kullanılan ilaçlar tedavi ekibine bildirilmelidir. Kontroller, antikoagülanın türüne ve kişisel riske göre düzenlenir; doz değişikliği kişinin kendi kararıyla yapılmaz.

ACİL DEĞERLENDİRME

DVT belirtilerinde gecikmeden tıbbi değerlendirme; nefes darlığı, göğüs ağrısı veya bayılmada acil yardım gerekir. PE, belirgin bacak yakınması olmadan gelişebilir.

Flegmazya serulea dolens, ağır venöz tıkanıklıkta şiddetli ağrı, yaygın şişlik ve siyanozla görülebilir; erken flegmazya alba tablosu soluk olabilir. Deri kabarcığı/nekrozu veya periferik nabız azalması ileri uzuv tehdidini düşündürür. Morarmanın olmaması beklemeyi güvenli kılmaz. Rutin ayaktan izlem yerine acil damar cerrahisi ve girişimsel ekip değerlendirmesi gerekir.