DİYABETİK KETOASİDOZ

İlaç öyküsünde SGLT2 inhibitörü ve insülin kullanımı özellikle belirlenir. Yakın dönemde insülin azaltılması, enfeksiyon, ameliyat, sıvı kaybı, açlık veya karbonhidrat alımının belirgin azalması birlikte sorgulanır. Tek bir tetikleyicinin bulunması diğerlerini dışlamaz; aynı durumlar ilaç kullanımından bağımsız olarak da ketoasidoza zemin hazırlayabilir.

ERİŞKİNDE KLİNİK DEĞERLENDİRME

Kusma, karın ağrısı, derin-hızlı solunum, belirgin dehidratasyon, hipotansiyon veya bilinç değişikliği acil değerlendirme gerektirir. Enfeksiyon, miyokard iskemisi, insülinin atlanması ve yeni ilaçlar tetikleyici olabilir. SGLT2 inhibitörü kullanan kişide belirgin hiperglisemi olmadan ketoasidoz gelişebilir; görece normal glukoz bu olasılığı dışlamaz.

ÇOCUKTA DEĞERLENDİRME

Çocuk ve ergende dehidratasyon, hızlı solunum ve bilinç düzeyi değerlendirilir. Öncesindeki çok su içme, sık idrara çıkma ve kilo kaybıyla birlikte gastrointestinal yakınmaların bulunması, yalnız gastroenterite odaklanmayı yanıltıcı kılar.

Karın ağrısı DKA’nın parçası olabilir; akut karınla, solunum yakınmaları ise pnömoni veya astımla karışabilir. DKA ve hiperozmolar durum ayrımı çocukta da klinik ve biyokimyasal değerlendirme gerektirir.

Ketonemi olmadan anyon açıklıklı asidoz varsa laktik asidoz, böbrek yetmezliği veya toksik madde/ilaç alımı gibi alternatifler araştırılır. Alkolle ilişkili ketoasidoz benzer görünebilir. Diyabetli kişide başka bir nedenin bulunması eşlik eden DKA olasılığını kapatmaz.

ERİŞKİNDE TANISAL DEĞERLENDİRME

2024 uluslararası uzlaşısında DKA için diyabet öyküsü veya glukoz en az 200 mg/dL; beta-hidroksibütirat en az 3 mmol/L veya anlamlı ketonüri; pH 7,3 altında ve/veya bikarbonat 18 mmol/L altında olması birlikte değerlendirilir. Hiperozmolar tabloda ağır hiperglisemi, hiperozmolalite ve dehidratasyon ön plandadır; DKA ile örtüşebilir. Venöz kan gazı, elektrolitler, böbrek fonksiyonu, glukoz, tercihen kan ketonu ve gereken osmolalite değerlendirmesi yapılır.

Glukozun belirgin yüksek olmaması ketoasidozu dışlamaz. Tanı, yalnız glukoz veya yalnız keton ölçümüne indirgenmemelidir.

ERİŞKİNDE TEDAVİ VE GÜVENLİK

İdrar ketonu erken dönemde ketozu olduğundan az, iyileşmede olduğundan fazla gösterebilir. Tedavi sıvı, insülin, potasyum ve tetikleyici nedenin kontrollü yönetimini içerir; kalp/böbrek yetersizliği sıvı planını değiştirir. Ağır asidoz, bilinç bozukluğu, HHS veya kritik tetikleyici yoğun izlem gerektirir; bu tablolar evde ek tabletle yönetilmez.

İnsülin potasyumu düşürebilir; belirgin hipokalemi düzeltilmeden başlanması tehlikelidir. Potasyum seri değerlendirilir. Glukoz düşerken ketoz sürüyorsa hipoglisemiyi önleyen glukoz desteğiyle insülin tedavisinin güvenle sürdürülmesi gerekebilir; plan klinik ve biyokimyasal yanıta göre ayarlanır.

SGLT2 inhibitörüyle ilişkili DKA doğrulandığında ilaç klinik ekip tarafından kesilir. İlerideki akut hastalık veya cerrahi için kişiye özel plan yapılır; bu metin herkese uygulanacak ilaç kesme ya da yeniden başlama takvimi değildir.

ÇOCUKTA BAKIM VE NÖROLOJİK GÜVENLİK

Çocuk DKA’sı deneyimli pediatrik ekip ve yakın nörolojik izlem gerektirir. Serebral hasardan şüpheleniliyorsa acil tedavi görüntüleme sonucunu beklememelidir; görüntüleme tedaviyi geciktiren bir önkoşul değildir. Erişkin sıvı ve insülin şemasını kiloya göre küçültmek uygun pediatrik yönetimin yerini tutmaz.

Nörolojik durum, dolaşım ve elektrolitler tedavi sırasında yakından değerlendirilir. Serebral hasar erişkin protokolünün küçültülmüş bir dozuyla yönetilemez; mekanizma tek başına sıvı hızına bağlanamaz. Yeni baş ağrısı, bilinç değişikliği veya nörolojik kötüleşme çocuk DKA izleminde ayrı acil değerlendirme gerektirir.

İYİLEŞME VE TABURCULUK

Yalnız normalleşen glukoz, ketoz ve asidozun düzeldiğini kanıtlamaz. İyileşmede keton ve asit-baz durumu izlenir; ağızdan beslenme ve cilt altı insüline güvenli geçiş planlanmadan infüzyon sonlandırılmaz. İntravenöz tedaviden cilt altı insüline geçişte insülinsiz boşluk bırakılması yeniden ketoz riskini artırır.

Taburculukta diyabet tedavisine kesintisiz erişim ve riskli durumları yönetme eğitimi sağlanmalıdır.

ÇOCUKTA HASTALIK GÜNLERİ

Çocukta hastalık gününde insülinin tamamen kesilmemesi, glukoz ve keton izleminin artırılması ve sıvı-karbonhidrat alımının uyarlanması aileye öğretilir. İnsülin değişikliği çocuğun yazılı planına ve ekibin yönlendirmesine dayanır; burada doz algoritması verilmez. Süren kusma, sıvı tutamama, artan keton, belirgin halsizlik, solunum değişikliği veya bilinç etkilenmesi erken ve gerektiğinde acil yardım gerektirir. Küçük çocukta düşük glukozla birlikte keton bulunması da mümkündür; yalnız yüksek şeker beklemek güvenli değildir.

ACİL DEĞERLENDİRME

Kusma, karın ağrısı, derin-hızlı solunum, belirgin dehidratasyon, hipotansiyon veya bilinç değişikliği acil değerlendirme gerektirir. Enfeksiyon, miyokard iskemisi, insülinin atlanması ve yeni ilaçlar tetikleyici olabilir. SGLT2 inhibitörü kullanan kişide belirgin hiperglisemi olmadan ketoasidoz gelişebilir; görece normal glukoz bu olasılığı dışlamaz.

İdrar ketonu erken dönemde ketozu olduğundan az, iyileşmede olduğundan fazla gösterebilir. Tedavi sıvı, insülin, potasyum ve tetikleyici nedenin kontrollü yönetimini içerir; kalp/böbrek yetersizliği sıvı planını değiştirir. Ağır asidoz, bilinç bozukluğu, HHS veya kritik tetikleyici yoğun izlem gerektirir; bu tablolar evde ek tabletle yönetilmez.