GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER

HORMON SENDROMU VE TÜMÖR YÜKÜ

İshal, kızarma, bronkospazm, karın ağrısı ve beslenme bozukluğu sorgulanır. Önceki bağırsak ameliyatı, somatostatin analoğu kullanımı ve yakınmaların enjeksiyon zamanıyla ilişkisi değerlendirilir. Her kötüleşme tümör progresyonu değildir. [4]

KALP VE BESLENME DEĞERLENDİRMESİ

Karsinoid sendromda ödem, sağ kalp yetersizliği bulguları ve beslenme durumu değerlendirilir. Kalp hastalığı açısından NT-proBNP ve ekokardiyografi klinikle birlikte planlanır; yalnız belirti yokluğu kapak tutulumunu dışlamaz. [4]

NET G3, NEC VE İSHAL NEDENLERİ

Diferansiyasyon ve proliferasyon farklı kavramlardır: yüksek Ki-67, morfoloji değerlendirilmeden kötü diferansiye karsinom tanısı koydurmaz. İyi diferansiye G3 NET için G1–G2 seçeneklerinin bazıları kullanılabilir; tedavi hız ve tümör yüküne göre değişir. [2]

Somatostatin analoğuna bağlı pankreas ekzokrin yetersizliği, enfeksiyon/inflamasyon, ameliyat sonrası nedenler ve mezenterik fibrozis hormon ilişkili ishalle karışabilir. [4]

PANKREATİK HORMON SENDROMLARI

İnsülinoma şüphesinde hipoglisemi sırasında glukozla eşzamanlı insülin, C-peptid ve mümkünse proinsülin ölçülür; ilaç kaynaklı hipoglisemi ayrılır. Gerektiğinde açlık testi yalnız gözetimli ortamda yapılır. Gastrinomada dirençli ülser/reflü veya PPI’ye yanıtlı ishal, açlık gastrini ve mide asidiyle birlikte değerlendirilir; PPI yanlış yüksek gastrine yol açabilir ve kontrolsüz kesilmesi tehlikelidir. Nekrolitik migratuvar eritem/diyabette açlık glukagonu; sekretuvar ishal/hipokalemide VIP ölçümü düşünülür. Hormon paneli rastgele değil klinik sendroma yöneliktir. [15]

DOKU VE YAYILIMI BİRLİKTE TANIMLAMA

Doku değerlendirmesinde diferansiyasyon ile proliferasyon ayrılır. İnce bağırsak NET’i derecelendirmesinde Ki-67 ve mitoz birlikte kullanılır; G3 NET, NEC ile aynı kategori değildir. [3]

Kontrastlı BT/MR anatomik evrelemeyi sağlar. Somatostatin reseptör PET görüntülemesi evreleme ve PRRT seçimine katkı verir; yüksek dereceli veya uyumsuz lezyonlarda FDG-PET ek bilgi sağlayabilir. [3]

Kromogranin A özgül değildir, tek başına kanser tanısı koydurmaz. Karsinoid sendrom şüphesinde 5-HIAA, diyet/ilaç etkileri ve örnek toplama koşulları dikkate alınarak ölçülür. [3,4]

LOKAL HASTALIK

Uygun lokal hastalıkta rezeksiyon küratif olabilir; endoskopik veya cerrahi yaklaşım yer, boyut, invazyon ve nod riskine bağlıdır. Küçük rektal, mide ve ince bağırsak tümörlerine tek ortak işlem kuralı uygulanmaz. [1]

Rezektabl lokal ince bağırsak NET’inde cerrahi temel yaklaşımdır; küratif rezeksiyon sonrası rutin adjuvan tedavi önerilmez. [3]

İLERİ İYİ DİFERANSİYE HASTALIK

G1–G2 gastrointestinal NET’lerin çoğunda somatostatin analogları ilk basamaktır. Düşük hacimli, yavaş, asemptomatik seçilmiş hastada aktif izlem mümkündür. Progresyonda reseptör pozitifliğine göre PRRT; everolimus ve pankreatik NET’te sunitinib veya kemoterapi değerlendirilir. Kesin tek sıralama yoktur. [2]

NETTER-2, yeni tanılı, reseptör pozitif, Ki-67 % 10–55 iyi diferansiye ileri GEP-NET’te ilk basamak lutesyum-177 DOTATATE lehine progresyonsuz yarar gösterdi. Sonuç reseptör negatif veya kötü diferansiye NEC’ye genişletilmez. [9]

FDA, Mart 2025’te önceden tedavi edilmiş, rezektabl olmayan ileri iyi diferansiye pankreatik/ekstrapankreatik NET’te ≥ 12 yaş için kabozantinibi onayladı. Bu ABD ruhsatıdır; Türkiye erişimi ayrıca doğrulanır. Hipertansiyon, ishal, yorgunluk ve tromboembolik toksisite izlenir. [6,10]

UZUN DÖNEM VE TEDAVİYE GÖRE İZLEM

İnce bağırsak NET’i cerrahisi sonrası ilk görüntüleme 3–6 ayda; sonraki aralıklar derece ve riskle belirlenir. Geç nüks nedeniyle uzun takip gerekir. İleri hastalıkta tedavi ve hıza göre genellikle 3–6 aylık görüntüleme kullanılır. [3]

PRRT öncesinde böbrek işlevi ve kemik iliği rezervi değerlendirilir; ağır böbrek yetersizliği veya bozulmuş ilik rezervi uygunluğu engelleyebilir. Everolimus sırasında stomatit, enfeksiyon, hiperglisemi, ishal ve pnömonit izlenir. [3]

KRİZ, TIKANMA VE KARDİYAK KÖTÜLEŞME

Karsinoid krizde hipotansiyon/şok ve bronkospazm acildir: IV oktreotid bolus/infüzyonu, sıvı resüsitasyonu ve gerektiğinde vazopresör/kortikosteroid uzman ekipçe uygulanır. Profilaksi krizi tamamen önlemez. [4]

Yeni tıkanma bulguları veya şiddetli karın ağrısı mezenterik fibrozis ve iskemi açısından hızla değerlendirilir. [3]