GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖR

BELİRTİ, AİLE VE ÖNCEKİ TEDAVİ

Kanama, ağrı, yutma güçlüğü, erken doyma ve önceki hastalıklar sorgulanır. Ailede benzer tümörler ve NF1 gibi ilişkili sendromlar not edilir; çoğu olguda ailesel sendrom yoktur. [1]

GENEL DURUM VE KARIN

Genel sağlık, kitle ve olağandışı muayene bulguları değerlendirilir. Muayene tek başına tümör tipini veya yayılımını belirlemez; görüntüleme ve patolojik inceleme ile tamamlanır. [1]

MEZENKİMAL TÜMÖR AYRIMI

Leiomyom/leiomyosarkom, schwannom ve desmoid tümör ayırıcı tanıdadır. CD117 ve DOG1 dahil immünohistokimyasal panel kullanılır; tek negatif belirteç tanıyı otomatik dışlamaz. [2]

GÖRÜNTÜLEME VE GÜVENLİ DOKU ÖRNEKLEMESİ

Kontrastlı abdomen/pelvis BT evrelemeyi sağlar; rektal tümörde MR değerlidir. EUS veya görüntüleme eşliğinde biyopsiyle ameliyat öncesi tanı tercih edilir; sistemik tedavi öncesi tanı/mutasyon doğrulanmalıdır. Biyopsiye erişilemeyen semptomatik ince bağırsak lezyonunda doğrudan eksizyon gerekebilir. [2]

Risk değerlendirmesi boyut, yerleşim, rüptür ve 5 mm² başına mitozla yapılır. KIT/PDGFRA analizi ilaç seçimini yönlendirir; vahşi tipte SDHB ve gerektiğinde ek moleküler testler değerlendirilir. [2]

LOKAL HASTALIK VE ADJUVAN SÜRE

Seçilmiş asemptomatik < 2 cm üst gastrointestinal submukozal lezyonda EUS izlemi; büyümede biyopsi/eksizyon düşünülebilir. Bu yaklaşım bütün küçük kitlelere otomatik uygulanmaz. [2]

Cerrahide tümörü parçalamadan tam çıkarma amaçlanır; rutin lenfadenektomi çoğunlukla gerekmez. Seçilmiş büyük veya işlev kaybettirici rezeksiyon gerektiren, duyarlı genotipli tümörde neoadjuvan imatinib düşünülebilir. [2,3]

Yüksek riskli ve imatinibe duyarlı tümörde 3 yıllık adjuvan tedavi güçlü öneridir. 2026’da yayımlanan Asya uzlaşısı 6 yılı da seçenek olarak değerlendirir; rüptürde daha uzun tedavi tartışılır. Süre, risk ve toleransla bireyselleştirilir. [3]

IMADGIST’te 6 yıl, 3 yıla göre hastalıksız sağkalımı artırdı; bu analizde genel sağkalım farkı gösterilmedi. Tüm GIST hastalarına otomatik 6 yıl tedavi sonucu çıkarılamaz. [9]

İLERİ HASTALIKTA MOLEKÜLER YOL

Çoğu duyarlı KIT/PDGFRA tümöründe imatinib ilk basamaktır; progresyonda sunitinib, regorafenib ve ardından ripretinib sıralaması kullanılır. PDGFRA D842V’de imatinib yerine avapritinib değerlendirilir. SDH/NF1 ilişkili veya diğer vahşi tip tümörler uzman moleküler değerlendirme gerektirir. [4]

Metastatik hastalıkta yanıt alınması ilacı kendiliğinden kesme gerekçesi değildir; etkili tedavi progresyon veya kabul edilemez toksisiteye kadar sürdürülür. Yaygın hastalıkta ameliyat sistemik tedavinin rutin yerine geçmez. [3,4]

RİSKE GÖRE GÖRÜNTÜLEME VE TOKSİSİTE

İmatinib öncesi kan sayımı, elektrolitler, eGFR, karaciğer testleri ve TSH kaydedilir. Kan sayımı/karaciğer testleri aylık veya klinik gereksinimle tekrarlanır; ödem, sıvı retansiyonu ve kalp yetersizliği belirtileri izlenir. Başlangıç kalp hastalığında ventrikül işlevi değerlendirilir; diğer TKI’ların ayrı toksisite/etkileşim protokolleri uygulanır. [14]

Tam rezeksiyon sonrası takip sıklığı nüks riski, ameliyattan geçen süre ve adjuvan tedaviye göre belirlenir. Orta/yüksek riskte ilk yıllar daha yakın kontrastlı BT, düşük riskte daha seyrek görüntüleme uygundur. Rutin PET izleminin rolü kanıtlanmış değildir. [3]

Avapritinib sırasında yeni unutkanlık, konfüzyon veya bilişsel değişiklik doz düzenlemesi gerektirebilir. CYP3A etkileşimleri ve gebelik riski gözden geçirilir; mastositoz dozları GIST’e taşınmaz. Yerel ruhsat ve erişim ayrıca doğrulanır. [5]

KANAMA VE NÖROLOJİK ALARM

Kanlı kusma, belirgin dışkı kanaması veya şiddetli karın ağrısı geciktirilmeden değerlendirilmelidir. [1]

Avapritinib kullanan kişide yeni şiddetli baş ağrısı, kusma, konuşma/görme bozukluğu veya bilinç değişikliği intrakraniyal kanama açısından acil değerlendirme gerektirir. Doğrulanmış herhangi derecede intrakraniyal kanamada ilaç kalıcı kesilir. [5]