GEBELİKTE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM
ÖZET
Gebelik ve özellikle doğum sonrası dönem venöz tromboembolizm riskini artırır. Derin ven trombozu akciğere ilerleyerek pulmoner emboliye yol açabilir; bu bölüm gebelik/puerperiuma özgü tanı ve ilaç güvenliğine odaklanır. [1]
GENEL OKUYUCU
KAPSAM
Gebelik/puerperiuma özgü tanı ve antikoagülasyon sınırları; genel DVT'nin tekrarı değil.
HALK İÇİN: ALARM BELİRTİLERİ
Tek bacakta yeni şişlik, sıcaklık ve ağrı aynı gün değerlendirilmelidir. Ani açıklanamayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, kanlı balgam veya bayılmada acil yardım gerekir. İki bacakta olağan gebelik ödemi her zaman tromboz demek değildir; belirti üzerinden evde kesin ayrım yapılamaz. [1]
TETKİKTEN KORKUP GECİKMEYİN
Gereken görüntülemenin küçük radyasyon riski, tanınmamış embolinin anne ve bebek açısından riskiyle karşılaştırılır. Ultrason, akciğer grafisi, V/Q veya BT seçimi klinik soruya göre yapılır; gebelik gerekli tanısal incelemeyi otomatik engellemez. [1]
SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN KLİNİK YAKLAŞIM
ANAMNEZ
Önceki VTE, trombofili, aile öyküsü, immobilizasyon, hastaneye yatış, sezaryen ve kanama öyküsü değerlendirilir. Semptom başlangıcı, antikoagülanın son dozu ve doğum planı kaydedilir. [1]
FİZİK MUAYENE
İLK DEĞERLENDİRME
Kan basıncı, nabız, oksijenlenme ve dolaşım kararlılığı önceliklidir. Bacak semptomları kompresyon ultrasonuna yönlendirir; negatif incelemeye rağmen yüksek şüphede ek/seri görüntüleme düşünülür. [2]
AYIRICI TANI
Fizyolojik dispne, enfeksiyon ve diğer kardiyopulmoner nedenler düşünülür; normal gebelik açıklaması tehlikeli PE olasılığı değerlendirilmeden verilmez. Hemodinamik instabilite rutin düşük risk algoritmasının dışındadır. [3]
TANISAL YAKLAŞIM
GEBELİĞE UYARLANMIŞ TANI
Kararlı gebede doğrulanmış algoritma kullanılabilir: YEARS ölçütleri DVT bulgusu, hemoptizi ve PE’nin en olası tanı olmasıdır. Hiçbiri yoksa D-dimer <1.000, varsa <500 µg/L dışlama eşiği olarak kullanılır; assay/birim uyumu şarttır. D-dimer tek başına kullanılmaz. DVT semptomunda ultrason, dışlanamayan PE’de uygun akciğer görüntülemesi gerekir. [3]
TEDAVİ
ANTİKOAGÜLASYON
Doğrulanmış kararlı VTE’de erken gebelik kilosuna göre terapötik düşük molekül ağırlıklı heparin temel tedavidir. Kuvvetli şüphede ve uygun kanama değerlendirmesi sonrasında tanı netleşene kadar tedavi düşünülebilir. Hemodinamik bozuklukta uzman ekip; reperfüzyon/tromboliz yalnız yüksek riskli PE için tartılır. [3]
İZLEM VE ÖNERİLER
DOĞUM VE POSTPARTUM PLAN
Tedavi toplam en az üç ay ve doğumdan sonra en az altı hafta sürdürülür. Doğum başlarsa enjeksiyon tekrarlamadan doğum ekibi aranır. Terapötik heparin ile bölgesel anestezi arasında genellikle 24 saat gerekir; yeniden başlama kanama ve anestezi koşullarına bağlıdır. [1]
ACİL/SEVK ÖLÇÜTLERİ
ACİL YOL
Şok, hipoksemi veya senkopta acil obstetri/kardiyopulmoner ekip çağrılır. Rutin poliklinik görüntüleme randevusu beklenmez. Antikoagülasyon sırasında ağır kanama da acil değerlendirme gerektirir. [3]
DİĞER PROFESYONEL AYRINTILAR
İLAÇ VE PROFİLAKSİ SINIRLARI
ASH, akut VTE’de LMWH’yi tercih eder; rutin anti-Xa takibi önermez. Böbrek sorunu ve uç kilolarda izlem bireyselleştirilir. Emzirmede heparin ve warfarin seçenek olabilir; doğrudan oral antikoagülanlardan kaçınılır. Önceki hormonsal veya nedensiz VTE’de antepartum profilaksi düşünülen çerçeve, akut olayın terapötik dozundan farklıdır. [2]
KLİNİK DURUMLARI AYIRMA
Kararlar belirtiler, yaşam evresi, üreme planı ve klinik risklerle birlikte değerlendirilir.
KAYNAKLAR
Kaynakları görüntülemek için tıklayın
- Diagnosis and treatment of venous thrombosis in pregnancy and after birth ↗
RCOG · Kaynak tarihi: 2015 · Erişim: 2026-10-26
- ASH guidelines: venous thromboembolism in context of pregnancy ↗
Bates SM ve arkadaşları · Kaynak tarihi: 2018 · Erişim: 2026-10-26
- ESC Guidelines for management of cardiovascular disease and pregnancy ↗
ESC · Kaynak tarihi: 2025 · Erişim: 2026-10-26
KONU HAKKINDA SEÇİLMİŞ 3 ARAŞTIRMA
Seçilen çalışmalar klinik soruya göre okunmalıdır; tek bir sonuç tüm hasta gruplarına genellenemez.
01 · HİGHLOW: ÖNCEKİ VTE SONRASI PROFİLAKSİ DOZU
Intermediate-dose versus low-dose low-molecular-weight heparin in pregnant and post-partum women with a history of venous thromboembolism (Highlow study): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial.
Bistervels IM; Buchmüller A; Wiegers HMG; Ní Áinle F; Tardy B; Donnelly J; Verhamme P; Jacobsen AF; Hansen AT; Rodger MA; DeSancho MT; Shmakov RG; van Es N; Prins MH; Chauleur C; Middeldorp S; Highlow Block writing committee; Highlow Investigators · Lancet (London, England) · 2022
Çalışma türü: Açık çok merkezli randomize çalışma
Kapsam: Önceki doğrulanmış VTE öyküsü olan 1.110 gebe; doğum sonrası altıncı haftaya kadar takip.
ÖZET
Tekrarlayan VTE orta dozda %2, düşük dozda %3 idi; RR 0,69 güven aralığı 0,32–1,47 ile anlamlı değildi. Majör kanama her iki kolda yaklaşık %4 idi.
Profilaksi dozu araştırılmıştır; akut trombozun tedavi dozuna uygulanamaz. Belirli alt gruplardaki yarar/zarar belirsiz kalabilir.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 36354038 · DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02128-6
02 · CT-PE PREGNANCY: BASAMAKLI DIŞLAMA STRATEJİSİ
Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study.
Righini M; Robert-Ebadi H; Elias A; Sanchez O; Le Moigne E; Schmidt J; Le Gall C; Cornuz J; Aujesky D; Roy PM; Chauleur C; Rutschmann OT; Poletti PA; Le Gal G; CT-PE-Pregnancy Group · Annals of internal medicine · 2018
Çalışma türü: Prospektif çok merkezli tanısal yönetim çalışması
Kapsam: PE şüphesiyle değerlendirilen 395 gebe.
ÖZET
Klinik olasılık, D-dimer, bacak ultrasonu ve gerektiğinde CTPA/VQ ile 28 PE saptandı. Negatif araştırma sonrası tedavisiz izlenenlerde üç aylık semptomatik VTE %0 idi; güven aralığı %0–1.
Protokol sapmaları vardı; tek negatif D-dimerin klinik değerlendirme olmadan yeterli olduğu anlamına gelmez.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 30357273 · DOI: 10.7326/M18-1670
03 · GEBELİĞE UYARLANMIŞ YEARS TANI YAKLAŞIMI
Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism.
van der Pol LM; Tromeur C; Bistervels IM; Ni Ainle F; van Bemmel T; Bertoletti L; Couturaud F; van Dooren YPA; Elias A; Faber LM; Hofstee HMA; van der Hulle T; Kruip MJHA; Maignan M; Mairuhu ATA; Middeldorp S; Nijkeuter M; Roy PM; Sanchez O; Schmidt J; Ten Wolde M; Klok FA; Huisman MV; Artemis Study Investigators · The New England journal of medicine · 2019
Çalışma türü: Prospektif tanısal yönetim çalışması
Kapsam: PE şüphesi olan 498 gebe analiz edildi.
ÖZET
BT pulmoner anjiyografi 195 kişide (%39) önlendi. İzlemde bir DVT (%0,21) saptandı; PE görülmedi. Dışlama klinik ölçütler, D-dimer ve gerektiğinde ultrasonun birlikte kullanımıyla yapıldı.
Tek başına D-dimer doğrulaması değildir; instabil veya postpartum hastaya doğrudan genellenmez.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 30893534 · DOI: 10.1056/NEJMoa1813865
Eğitim amaçlıdır; kişisel tanı veya tedavi yerine geçmez. Acil belirtilerde 112 / acil sağlık hizmetine başvurulmalıdır.
BU MADDEYİ GELİŞTİRİN
Bir hata veya eksik kaynak mı gördünüz? Gerekçenizi ve varsa kaynaklı düzeltme önerinizi editoryal incelemeye iletin.