HEPARİN İLİŞKİLİ TROMBOSİTOPENİ

MARUZİYET VE ZAMAN ÇİZELGESİ

Tüm heparin kaynakları, kateter yıkamaları, önceki maruziyet ve trombosit eğrisi kaydedilir. Heparin bırakıldıktan sonra başlayan veya bir haftadan uzun süren tablolar otoimmün HIT kapsamında olabilir. Yakın heparin maruziyeti olmayan anti-PF4 sendromları da klasik HIT ile karıştırılmamalıdır. [1]

MUAYENE VE TROMBOZ

Venöz, arteriyel ve mikrovasküler tromboz bulguları aranır. Enjeksiyon yerinde nekroz veya heparin bolusu sonrası sistemik reaksiyon tanısal değerlendirmede önemlidir. [3]

İmmün olmayan erken düşüş, otoimmün/gecikmiş HIT, spontan anti-PF4 sendromları ve VITT ayrı klinik bağlamlardır. [1]

Kalp-akciğer pompası sonrası trombosit düşüşü sık olduğundan standart puanın özgüllüğü azalabilir. Cerrahi zaman çizelgesi ve alternatif nedenler değerlendirilmeden her pozitif antikor sonucu HIT kabul edilmemelidir. [7]

ÖN TEST OLASILIĞI

4Ts; trombosit düşüşü, zamanlama, tromboz ve başka nedenleri puanlar. 0–3 düşük, 4–5 orta, 6–8 yüksek olasılıktır. Eksik verilerle düşük puan verilmemeli; klinik değişirse puan yeniden hesaplanmalıdır. [2]

>%50 düşüş ve nadir ≥20×10⁹/L; açık 5–10. gün başlangıcı veya son 30 günde maruziyetle ilk günde düşüş; yeni kanıtlı tromboz/nekroz; belirgin başka neden olmaması kendi alanlarında en yüksek puanı destekler. Puan tanıyı tek başına doğrulamaz. [3]

Orta/yüksek olasılıkta immünoassay, pozitifse erişilebilen fonksiyonel test kullanılır. Güvenilir düşük olasılıkta rutin test ve ampirik HIT tedavisi önerilmez. Antikor pozitifliği her zaman trombosit aktive eden antikor anlamına gelmez. [2]

Klinik kuşku kuvvetliyken negatif fonksiyonel testin yöntemi ve duyarlılığı incelenir. Nadir SRA-negatif HIT, PF4 ile güçlendirilmiş deneyle desteklenebilir; bu durum bütün negatif testleri geçersiz sayma gerekçesi değildir. [4]

TEDAVİYE BAŞLAMA

Yüksek olasılıkta heparin kesilir ve heparin dışı antikoagülan terapötik yoğunlukta başlanır. Orta olasılıkta heparin kesilir; yüksek kanama riskinde ve başka terapötik endikasyon yoksa sonuç beklenirken profilaktik yoğunluk düşünülebilir. [2]

Argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinuks veya uygun hastada DOAK seçimi organ işlevi, kanama ve acil girişim ihtiyacına bağlıdır. Kritik hastada kısa etkili parenteral ajan tercih edilebilir. Trombositler toparlanmadan varfarin başlanmaz; rutin trombosit transfüzyonu yapılmaz. [2]

Küçük fondaparinuks serilerinin olumlu sonuçları, ağır böbrek yetmezliğinde güvenli standart doz bulunduğunu kanıtlamaz. İlaçlar arasında randomize olmayan karşılaştırmalar seçim yanlılığı taşır. [9,10]

İZLEM VE SÜRE

Trombosit toparlanması, yeni tromboz, kanama ve antikoagülan etkisi izlenir. İzole HIT’te en az trombosit toparlanmasına kadar; trombozlu HIT’te en az üç ay antikoagülasyon önerilmiştir. Gelecekte heparin kullanımına istisnalar ancak hematoloji ve prosedür ekibiyle planlanır. [3]

ACİL EŞİKLER

Şüpheli HIT ile yeni tromboz, uzuv iskemisi, pulmoner emboli veya hemodinamik bozulma acildir. Antikoagülan seçiminde yaşam/uzuv tehdidi, stabil hastaların oral ilaç verilerinden ayrı ele alınmalıdır. [2]