HEPATİK HİDROTORAKS

Sirozun nedeni, portal hipertansiyon bulguları, önceki asit/plevral sıvı analizleri ve boşaltma işlemleri kaydedilir. Karın sıvısı olmadan veya sol tarafta sıvıyla başvuru mümkündür. Önceki kalp-akciğer hastalıkları, malignite ve enfeksiyon öyküsü tanının dışlama bileşeni için özellikle değerlendirilir.

Diüretik kullanımı, kilo değişimi, besin alımı ve böbreği etkileyebilecek ilaçlar gözden geçirilir. NSAİİ, ACE inhibitörü ve anjiyotensin reseptör blokerleri siroz/asit bağlamında renal perfüzyonu olumsuz etkileyebilir; tedavi uzman tarafından yeniden değerlendirilir.

Solunum eforu ve oksijenlenme yanında ateş, dolaşım, bilinç, sarılık, asit ve periferik ödem değerlendirilir. Portal hipertansiyonun deri/karın bulguları tanıya bağlam sağlar; muayene sıvının nedenini tek başına belirleyemez. Yeni dekompansasyon enfeksiyon araştırmasını hızlandırmalıdır.

Kalp yetmezliği, renal hastalık, pnömoniyle ilişkili efüzyon ve malignite dışlanmalıdır. Toraks görüntülemesi ve gerektiğinde ekokardiyografi, plevral sıvı sonuçlarıyla birlikte yorumlanır. Transüda görünümü klinik bağlamın yerini tutmaz; açıklanamayan veya değişen bulgu için değerlendirme yenilenir.

TANI VE TESTLERİN SINIRLARI

İlk tanıda torasentezle hücre sayımı, protein/albümin, LDH ve kültür değerlendirilir. Serum-plevra albümin gradyanının 1,1 g/dL üzerinde olması portal hipertansif mekanizmayı destekler. Spontan bakteriyel ampiyem, pnömoni yokluğunda pozitif kültürle nötrofilin 250/mm³ üzerinde veya negatif kültürle 500/mm³ üzerinde olmasıyla düşünülür; klinik kötüleşmede örnekleme geciktirilmez.

TEDAVİ VE GÜVENLİK

Başlangıç yaklaşımı sodyum kısıtlaması ve bireyselleştirilmiş diüretiktir; aşırı kısıtlı diyet beslenmeyi bozabilir. Semptomlu sıvı için terapötik torasentez düşünülebilir. Akut böbrek hasarı, hipovolemi, elektrolit bozukluğu, kanama veya ensefalopatide diüretik başlama/sürdürme kararı yeniden değerlendirilir; hasta kendi kendine doz artırmamalıdır.

SBEM kuşkusunda hastanede gecikmeden intravenöz antibiyotik başlanır; seçim hastalığın ağırlığı, direnç riski ve yerel örüntüye göre yapılır. Standart göğüs tüpünden genellikle kaçınılır: protein/sıvı kaybı, renal bozulma ve enfeksiyon riski vardır. Ancak gerçek irin veya ağır komplike enfeksiyon varsa uzman ekip drenaj gereksinimini ayrıca değerlendirir.

Dirençli olguda TIPS değerlendirilir; ağır karaciğer işlev bozukluğu, kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon ve kontrolsüz ensefalopati önemli seçim engelleridir. Portal basıncı azaltan işlem her hastaya uygun değildir.

2024 meta-analizinde tam yanıt yaklaşık yüzde 47, ensefalopati yüzde 33 bulundu. Çalışmaların heterojen ve çoğunlukla gözlemsel oluşu, TIPS’in herkes için aynı yarar-zarar dengesine sahip olduğu sonucunu engeller; işlem sonrası karaciğer işlevi ve şant sorunları izlenmelidir.

Yakın takipte kilo, nefes darlığı, sıvının yeniden birikimi, kreatinin ve elektrolitler değerlendirilir. Diüretik değişiklikleri laboratuvar ve dolaşım durumuyla birlikte yapılır. Diyetisyen desteği, tuz kısıtlaması uygulanırken yeterli enerji/protein alımını korumaya yardım eder.

Kalıcı plevral kateter, seçilmiş dirençli hastada palyasyon veya nakle köprü olarak tartışılabilir; rutin risksiz çözüm değildir. Çok merkezli 79 hastalık seride sekiz plevral enfeksiyon ve kateterle ilişkili sepsisten iki ölüm bildirilmiştir. Kateter yeri, ateş ve drenaj değişiklikleri yakından izlenir.

ACİL UYARILAR VE SEVK

Tekrarlayan sıvı, diüretik intoleransı veya SBEM, hepatoloji ve nakil merkezi değerlendirmesini hızlandırmalıdır. Nakil uygunluğunun erken ele alınması önemlidir; tekrarlayan torasentez altta yatan sirozu iyileştirmez. Nakil dışı hastalarda hedefler, girişim yükü ve palyatif seçenekler hasta ile birlikte konuşulur.