HEPATORENAL SENDROM
ÖZET
Hepatorenal sendrom, ileri sirozun dolaşım üzerindeki etkilerinin böbrek işlevlerini bozduğu ciddi bir komplikasyondur. Karın içi damar yatağındaki genişleme, etkili dolaşan hacmin azalması ve böbrek damarlarında daralma birbirini izleyebilir. Enfeksiyon, kanama, aşırı diürez veya nefrotoksik ilaçlar tabloyu tetikleyebilir; her böbrek bozulması otomatik olarak bu tanıya bağlanmamalıdır.
İdrarın azalması, karında şişlik, sarılık ve zihinsel değişiklikler değerlendirmeyi gerektirir. Hastanın zaten sıvı biriktiriyor olması böbreklerin yeterince çalıştığını göstermez. Muayenede karaciğer hastalığına ait bulgular görülebilir, fakat böbrek işlevi yalnız muayeneyle belirlenemez. Kan testleri, idrar değerlendirmesi ve klinik seyir birlikte ele alınır.
Tanısal yaklaşım dinamik olmalıdır. ADQI–ICA uzlaşısı, klinik olarak gerekli yeterli sıvı desteğine rağmen yirmi dört saat içinde düzelmeyen böbrek işlevini değerlendirmeye alır ve her hastada kırk sekiz saat albümini zorunlu tutmaz. Önceden böbrek hastalığı veya eşlik eden tübüler hasar bulunması, hepatorenal bileşenin varlığını kesin olarak dışlamaz.
Buna karşılık iki bin yirmi altı KASL rehberi uygun volüm desteği sonrası bir-iki günlük yanıtsızlık değerlendirmesini korur; değerlendirme süresinin standartlaştırılması için kanıt gereksinimini vurgular. Tedavide terlipressin-albümin ve erken nakil değerlendirmesi öne çıkar. Girişimsel seçenekler her hastaya uygulanacak rutin çözümler değildir; hasta seçimi ve güvenlik önemlidir.
Terlipressin böbrek işlevini iyileştirebilse de önemli solunum ve iskemi riskleri taşır. Hipoksi veya devam eden iskemi sırasında kullanılmamalıdır. Tedavi öncesinde ve sırasında oksijenlenme ile sıvı yükünün değerlendirilmesi gerekir. İlaç verilmesi, bütün hastalarda sağkalım yararı sağlandığı ya da nakil gereksiniminin ortadan kalktığı anlamına gelmez.
CONFIRM çalışmasında doğrulanmış hepatorenal düzelme terlipressin grubunda daha sık bulunmuştur; buna karşılık ciddi solunum olayları da artmıştır. Araştırma bulgularını yalnız kreatinin düşüşüne indirgemeden, hasta seçimi ve zarar olasılığıyla birlikte okumak gerekir. Çalışmanın eski tip bir hepatorenal sendrom tanımını kullanması güncel ölçütlere aktarımda dikkate alınmalıdır.
- hepatorenal sendrom
- HRS-AKI
- terlipressin
- albümin
GENEL OKUYUCU
GENEL BAKIŞ VE KAPSAM
Hepatorenal sendrom, ileri karaciğer hastalığında dolaşımın bozulmasıyla böbrek kanlanmasının azalmasıdır. Splanknik vazodilatasyon ve renal vazokonstriksiyon birlikte rol oynar; sistemik inflamasyon tabloyu ağırlaştırabilir.
BELİRTİLER VE GÜNLÜK YAŞAM
İdrar miktarında azalma, bulantı, karında sıvı birikimi, kilo artışı, sarılık ve bilinç bulanıklığı görülebilir. Bu bulgular yalnız hepatorenal sendroma özgü değildir.
NE ZAMAN YARDIM ALINMALI?
Sirozu olan kişide belirgin idrar azalması veya bilinç değişikliği hastanede gecikmeden değerlendirilmelidir. Enfeksiyon, kanama ve çoklu organ bozukluğu eşlik edebilir.
SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN KLİNİK YAKLAŞIM
ANAMNEZ
Son kanama, enfeksiyon, parasentez, diüretik doz değişikliği, ishal veya fazla laksatif kullanımı sorgulanır. NSAİİ ve diğer nefrotoksik ilaçlar kaydedilir; sıvı kaybı ile ilaç ilişkili hasar araştırılır.
FİZİK MUAYENE
Asit, sarılık, periferik sıvı birikimi ve mental durum değerlendirilir. Fizik muayene böbrek işlevini doğrudan ölçmez; idrar miktarı ve laboratuvar sonuçlarıyla birlikte yorumlanır.
AYIRICI TANI
Hipovolemi, sepsis veya iskemiye bağlı tübüler hasar, nefrotoksisite, glomerüler hastalık ve üriner obstrüksiyon ayırt edilmelidir. İdrar sedimenti ve ultrasonografi değerlendirmeye katkı sağlar.
Mevcut kronik böbrek hastalığı, proteinüri veya tübüler hasar, eşlik eden HRS-AKI olasılığını tek başına ortadan kaldırmaz.
İdrar NGAL tübüler hasarı destekleyebilir; dağılımların örtüşmesi nedeniyle tek testle kesin HRS tanısı konmaz.
TANISAL YAKLAŞIM
TANI VE TESTLERİN SINIRLARI
ADQI–ICA 2024: asitli sirozda kreatininin 48 saatte en az 0,3 mg/dL veya yedi günde en az %50 yükselmesi ve/veya idrar çıkışının en az altı saat ≤0,5 mL/kg/saat olması AKI ölçütüdür. Uygun sıvı desteği klinik olarak gerekiyorsa 24 saatte düzelmeme ve baskın alternatif neden bulunmaması HRS-AKI lehinedir; herkese zorunlu 48 saat albümin önerilmez.
KASL 2026 ise diüretik kesilmesi ve uygun volüm genişletilmesinden sonra bir-iki günlük yanıtsızlık değerlendirmesini korur. Optimal süre konusunda uzlaşı olmadığını belirtir. Bu ayrım, volüm yüklenmiş hastaya otomatik sıvı verilmesi şeklinde uygulanmamalıdır.
TEDAVİ
TEDAVİ VE GÜVENLİK
Kontrendikasyon yoksa terlipressin ve albümin başlanması, erken nakil değerlendirmesi önerilir. Terlipressin kullanılamadığında yoğun bakımda norepinefrin düşünülebilir; midodrin-oktreotid ilk seçeneklerle eşdeğer değildir. TIPS, dirençli asiti olan seçilmiş hastalarda; ileri karaciğer yetmezliği veya ciddi kardiyopulmoner işlev bozukluğu yoksa değerlendirilir.
Güncel ABD ürün bilgisinde hipoksi, kötüleşen solunum yakınmaları ve devam eden koroner, periferik veya mezenterik iskemi kontrendikasyondur. ACLF derece 3’te kullanımdan kaçınılır. Kreatininin 5 mg/dL üzerinde olması düşük yarar olasılığıdır; tek başına aynı tür kontrendikasyon ifadesi değildir.
Diyaliz kararı dirençli elektrolit/asit-baz bozukluğu, akciğer ödemi veya üremik komplikasyonlara göre verilir; uygun hastada nakle köprü olabilir.
İZLEM VE ÖNERİLER
Albümin miktarı günlük volüm durumuna göre ayarlanır; yüklenmede kesilir. Taburculuk sonrası böbrek-karaciğer izlemi bireyselleştirilir ve en geç bir ay içinde değerlendirme yapılır.
Terlipressin sırasında sürekli oksijen satürasyonu izlemi gerekir; satürasyon %90 altına inerse tedavi kesilir. İskemi ve solunum bozulması aktif olarak aranır.
ACİL/SEVK ÖLÇÜTLERİ
ACİL UYARILAR VE SEVK
Yeni solunum sıkıntısı, hipoksi veya iskemiyi düşündüren yakınmalar terlipressin güvenliği açısından acil değerlendirme gerektirir. Sıvı yüklenmesi solunum yetmezliği riskini artırır.
Karaciğer nakli değerlendirmesi yalnız ilaç yanıtı başarısız olduktan sonraya ertelenmemelidir.
KAYNAKLAR
Kaynakları görüntülemek için tıklayın
- Hepatorenal syndrome ↗
MedlinePlus · Kaynak tarihi: 2026-04-27 · Erişim: 2026-10-28
- Hepatorenal Syndrome ↗
StatPearls · Kaynak tarihi: 2026-03-29 · Erişim: 2026-10-28
- Acute kidney injury in patients with cirrhosis: ADQI and ICA joint multidisciplinary consensus meeting ↗
Journal of Hepatology · Kaynak tarihi: 2024-03-26 · Erişim: 2026-10-28
- KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications 2026 ↗
Clinical and Molecular Hepatology · Erişim: 2026-10-28
- TERLIVAZ prescribing information ↗
DailyMed / Keenova · Kaynak tarihi: 2026-10-23 · Erişim: 2026-10-28
- Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome ↗
New England Journal of Medicine · Kaynak tarihi: 2021-03-04 · Erişim: 2026-10-28
- Urinary NGAL as a Diagnostic and Prognostic Marker for Acute Kidney Injury in Cirrhosis: A Prospective Study ↗
Clinical and Translational Gastroenterology · Kaynak tarihi: 2021-05-11 · Erişim: 2026-10-28
KONU HAKKINDA SEÇİLMİŞ 2 ARAŞTIRMA
2 doğrudan ilgili çalışma/rehber seçildi; sayı kotası veya sistematik derleme iddiası yoktur. Erişim sınırları kanıt kaydında tutuldu; hekim değerlendirmesi beklenmektedir.
01 · CONFIRM: TERLİPRESSİN VE ALBÜMİN
Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome
Florence Wong ve ark. · New England Journal of Medicine · 2021
Çalışma türü: Çok merkezli randomize faz 3 çalışma
Kapsam: 300 erişkin; 199 terlipressin, 101 plasebo.
ÖZET
Doğrulanmış HRS düzelmesi %32 ve %17; 90 günde solunumsal ölüm %11 ve %2 idi.
Böbrek sonlanımı sağkalım yararı değildir; eski HRS-1 ölçütleri kullanıldı. Özgün özet/sonuçlar incelendi.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 33657294 · DOI: 10.1056/NEJMoa2008290
02 · SİROZDA AKUT BÖBREK HASARI İÇİN İDRAR NGAL
Urinary NGAL as a Diagnostic and Prognostic Marker for Acute Kidney Injury in Cirrhosis: A Prospective Study
Andrew S Allegretti ve ark. · Clinical and Translational Gastroenterology · 2021
Çalışma türü: Prospektif gözlemsel kohort
Kapsam: 213 hasta: 161 AKI, 52 AKI olmayan karşılaştırma.
ÖZET
NGAL tübüler nekrozu diğer AKI biçimlerinden ayırmada C-istatistiği 0,762 gösterdi.
Klinik referans sınıflaması ve örtüşen değerler; tek başına kesin tanı testi değildir. Özgün yöntem ve sonuçlar incelendi.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 33979307 · DOI: 10.14309/ctg.0000000000000359
Eğitim amaçlı taslaktır; kişisel tanı, tedavi veya acil yardım hizmetinin yerine geçmez. Klinik uzman incelemesi ve kullanıcı onayı beklenmektedir.
BU MADDEYİ GELİŞTİRİN
Bir hata veya eksik kaynak mı gördünüz? Gerekçenizi ve varsa kaynaklı düzeltme önerinizi editoryal incelemeye iletin.