İLAÇ AŞIRI KULLANIM BAŞ AĞRISI

İLAÇ VE BAŞ AĞRISI TAKVİMİ

Baş ağrısının önceki tipi, aylık ağrılı günler ve her ilaç sınıfının kullanıldığı günler kaydedilir. Reçetesiz kombinasyonlar, diğer ağrı nedenleri, önceki bırakma girişimleri, depresyon/anksiyete ve madde kullanımı sorgulanır. Tanı öykü ve günlükle kurulur. [3]

İKİNCİL NEDEN İÇİN DEĞERLENDİRME

Nörolojik muayene ve yeni bulgular değerlendirilir. Önceden episodik baş ağrısı olmayan, fokal/nöropsikolojik bulgu gösteren veya 50 yaş sonrasında yeni kronik ağrısı başlayan kişilerde uygun görüntüleme/laboratuvarla başka ikincil nedenler araştırılır. [3]

KRONİK BAŞ AĞRISI HER ZAMAN İLAÇTAN DEĞİLDİR

Kronik migren ve kronik gerilim tipi baş ağrısı ilaç aşırı kullanımıyla birlikte bulunabilir. İlaç günlerinin azalmasından sonra kalan baş ağrısı yeniden sınıflandırılır; ağrı devam ediyor diye kesme planının tümüyle yararsız olduğu düşünülmez. [3]

Yeni başlayan çok şiddetli ağrı, ateş/ense sertliği, bilinç değişikliği veya fokal bulguyu ilaç aşırı kullanımına bağlamak uygun değildir. Bu örüntüler başka acil nedenlerin değerlendirilmesini gerektirir. [5]

ICHD-3 ÖLÇÜTLERİ

Önceden baş ağrısı bozukluğu bulunan kişide ayda en az 15 gün baş ağrısı; akut/semptomatik ilaçların 3 aydan uzun düzenli aşırı kullanımı ve daha iyi açıklayan başka tanı olmaması gerekir. Altta yatan migren veya gerilim tipi baş ağrısı ayrıca tanımlanır. Tanı için kesme sonrası düzelmeyi beklemek zorunlu değildir. [4]

Triptan, ergotamin, opioid ve kombinasyon analjeziklerde eşik ayda en az 10 gündür. Opioid dışı analjeziklerde toplam en az 15 gündür. Tek tek sınıflar eşiğe ulaşmasa da farklı sınıfların toplam en az 10 gün kullanımı aşırı kullanım oluşturabilir. Bunlar tanı eşikleridir; güvenli kullanım garantisi değildir. [4]

EĞİTİM, KESME VE KORUYUCU YAKLAŞIM

İlk adım bağlantıyı açıklamak, kişiye özgü hedef ve yazılı plan oluşturmaktır. Basit olgularda eğitim yararlı olabilir; yetersiz yanıtta ilaç kesme ve etkili koruyucu tedavi birlikte değerlendirilir. [2]

Basit analjezik veya triptan aşırı kullanımında çoğunlukla ayaktan ani kesme uygulanabilir. Uzun süreli opioid, barbitürat veya sakinleştirici kullanımında yavaş azaltma gerekir; yatış, özellikle eşlik eden ciddi hastalık, başka madde kullanımı veya önceki başarısız girişimlerde değerlendirilir. [2]

Kronik migren ve aşırı kullanımda topiramat, onabotulinumtoxinA veya CGRP yolunu hedefleyen antikorlar; gerilim tipi örüntüde amitriptilin seçenekler arasındadır. Seçim baş ağrısı tipi, kontrendikasyonlar ve toleransa göre yapılır; ilaç dışı yöntemler eklenir. [3]

Üç yaklaşımı karşılaştıran çalışmada kesmeyle eşzamanlı koruyucu tedavi bazı ikincil sonuçlarda daha iyi bulundu, fakat baş ağrılı gün azalması açısından birincil karşılaştırma anlamlı değildi. Bu nedenle yaklaşım hastanın özelliklerine göre ortak kararla seçilir. [6]

CGRP tedavisi tüm ilaç kesme sorunlarının yerine geçen tek çözüm değildir. Eptinezumabın SUNLIGHT çalışması birincil sonlanımını karşılamazken, 2026 RESOLUTION çalışmasında eğitimle birlikte kullanım yararlı bulundu. Popülasyon ve tasarım farklılıkları gözetilmelidir. [7,8]

ÇEKİLME BELİRTİLERİNİ YÖNETME

Baş ağrısında artış, bulantı ve uyku sorunları ilk günlerde destek gerektirebilir. Kurtarma/antiemetik plan uzmanla belirlenir; başka bir ilacın kontrolsüz kullanımına geçilmez. Steroidlerin rutin köprü tedavisindeki yararı güçlü değildir; plasebo kontrollü çalışmalar tutarlı üstünlük göstermemiştir. [2]

TOPİRAMAT VE ÜREME GÜVENLİĞİ

Topiramat gebelikte migren korunması için kontrendikedir. Gebelik olasılığı olanlarda alternatifler, etkili kontrasepsiyon, tedavi öncesi gebelik testi ve risk bilgilendirmesi değerlendirilir; geçerli gebelikten korunma programına uyulur. MHRA programı yıllık değerlendirme ve risk formunu da gerektirir. [11]

NÜKSÜ ÖNLEME

Baş ağrısı ve ilaç günlüğü sürdürülür; ilk yıl nüks açısından özellikle önemlidir. Kontrollerde ağrılı gün, akut ilaç günü, işlev ve koruyucu ilacın yan etkileri değerlendirilir; yeni akut ilaç planı kullanım sınırlarıyla yazılır. [2]

Hemşire temelli davranışsal destek kısa dönemde ilaç günlerini azaltabilir, ancak etkisi zamanla zayıflayabilir. Bu bulgu tek görüşme yerine devam eden desteğin önemini gösterir. [9]

Bir yıllık takipte üç başlangıç stratejisi arasında anlamlı fark kalmamış; bazı hastalarda aşırı kullanım düzelmesine rağmen kronik baş ağrısı sürmüştür. Depresyon ve yüksek başlangıç yükü daha karmaşık izlem ihtiyacını düşündürür. [10]

ACİL VEYA UZMAN DEĞERLENDİRMESİ

Ani ve olağanüstü şiddetli ağrı, yeni güçsüzlük/konuşma bozukluğu, nöbet, bilinç değişikliği, görme kaybı veya ateş ve ense sertliğinde 112/acil değerlendirme gerekir. [5]

Opioid/barbitürat aşırı kullanımı, belirgin psikiyatrik eş hastalık veya tekrarlayan başarısız kesme girişimleri baş ağrısı ve gerektiğinde bağımlılık deneyimli ekibe yönlendirilir. [2]