İLAÇ KULLANIM HATALARI

İlaç kullanım hatası, uygunsuz ilaç kullanımına veya hasta zararına yol açabilecek önlenebilir olaydır. Reçeteleme, iletişim, etiketleme, hazırlama, dağıtma, uygulama ve izlem gibi farklı basamaklarda oluşabilir. Hata yalnızca ilacı hastaya veren kişinin davranışıyla sınırlı bir kavram değildir.

Bir hatayı değerlendirirken hastaya ulaşıp ulaşmadığı ve zarar oluşturup oluşturmadığı ayrı sorulardır. NCC MERP sınıflandırması bu ayrımı temel alır. Sonucun ağırlığını kaydetmek, bütün olayları tek bir hata sayısına indirgemek yerine daha anlamlı ve sistematik izlem yapılmasına yardımcı olur.

Koruyucu yaklaşım, hizmetin verildiği ortama göre kurulmalıdır. Dünya Sağlık Örgütünün birinci basamak belgesi; hastanede ve birinci basamakta karşılaşılan sorunların, kullanılan ilaçların ve hizmet organizasyonunun farklı olabileceğini vurgular. Bir hastanede geliştirilen çözümün aile sağlığı hizmetinde aynı biçimde işleyeceği varsayılmamalıdır.

Güncel ISMP hastane önerileri, az sayıda hata bildiriminin güvenli çalışmanın kanıtı sayılamayacağını belirtir. Daha fazla bildirim bazen daha açık bir öğrenme kültürünü yansıtır. Zarar oluşmadan fark edilen tehlikelerin bildirilmesi, yalnız ciddi olaylardan sonra harekete geçmek yerine sistemdeki zayıflıkları erken görmeye yardımcı olur.

Genel okuyucu için temel korunma, ilacın adını, ne için verildiğini ve nasıl kullanılacağını anlamaktır. Etiketi okuyamama veya talimatı anlamama durumunda sağlık profesyoneline soru sorulmalıdır. Reçeteli ürünlerle birlikte reçetesiz ilaçlar ve vitaminleri de içeren güncel bir liste, sağlık ekibiyle doğru bilgi paylaşımını destekler.

Teknoloji yararlı olabilir, fakat sıfır hata garantisi değildir. Poon araştırmasında barkodla elektronik uygulama kaydı birlikte kullanıldığında bazı hata türleri azaldı; bütün hatalar ortadan kalkmadı. Araştırmada zarar verme potansiyeli taşıyan hatalar değerlendirildiğinden, bu sonuçlar gerçekleşmiş hasta zararındaki azalmayla özdeşleştirilmemelidir.

İlaçta yanlışlık olduğundan şüphelenildiğinde belirsiz ürünü kullanmak yerine hemen eczacıyla doğrulama yapılmalıdır. Hata doğrulanırsa hekimle hızla görüşülmesi gerekir; başka bir ilacı veya ek dozu kendi kendine denemek bu değerlendirmeye alternatif değildir.