İMMÜN KONTROL NOKTASI İNHİBİTÖRÜ İLİŞKİLİ MİYOKARDİT

Kullanılan tüm kanser ilaçları, immünoterapinin başlangıcı ve son uygulama tarihi; önceki kalp hastalığı, kardiyotoksik kemoterapi/radyoterapi ve yeni yakınmalar kaydedilir. Tek veya kombine tedavi ayrımı ve diğer organ yan etkileri değerlendirilir. Eski EKG, troponin ve görüntülemeyle karşılaştırma önemlidir.

Tansiyon, ritim, dolaşım bozukluğu ve oksijen gereksinimi değerlendirilir. Yutma ve kas yorulması sorgulanıp muayene edilir; yeni hipotansiyon veya artan oksijen ihtiyacı kötüleşme işaretidir. Normal görünen tek bir ölçüm, seri klinik değerlendirmenin yerini tutmaz.

Kas iltihabı ile miyastenik görünüm örtüşebilir; CK ve uygun antikor testleri yardımcıdır. Negatif antikor sonucu nöromüsküler toksisiteyi tek başına dışlamaz. Solunum kası işlevi gerektiğinde yoğun bakım/nörolojiyle değerlendirilir.

Akut koroner sendrom, enfeksiyöz miyokardit ve diğer kardiyotoksik tedaviler dışlanmaya çalışılır. Koroner hastalık saptanması eşzamanlı miyokarditi otomatik dışlamaz. Troponin, klinik ve EKG/görüntüleme ile yorumlanır; tek laboratuvar sonucu üzerinden tanı konmaz.

Miyozit ve miyastenik/okülobulber tutulum yalnız alternatif tanı değildir; kalp iltihabıyla birlikte bulunabilir ve ayrı solunum-yutma değerlendirmesi gerektirebilir.

TANI VE TESTLERİN SINIRLARI

Yeni/anlamlı troponin artışına tanısal MR bulgusu veya uygun klinik küçük ölçütler eşlik edebilir; bazı olgularda endomiyokardiyal biyopsi gerekir. Şüphe derecesi, alternatif nedenler ve hemodinamik durum birlikte değerlendirilir.

103 hastayı içeren MR serisinde geç gadolinyum tutulumu yalnız %48’de vardı; hastaların çoğunda ejeksiyon fraksiyonu en az %50 idi. Dolayısıyla korunan pompa işlevi veya negatif klasik MR bulguları hastalığı tek başına dışlamaz. Bu retrospektif veriler bütün modern MR yöntemlerinin duyarlılığı değildir.

TEDAVİ VE GÜVENLİK

ICI miyokarditi tanısında tedavi kesilir ve kortikosteroid erken başlatılır.

Fulminan, yüksek klinik kuşkulu hastada stabilizasyon ve steroid için kesin biyopsi/MR sonucu beklenmez. Bu yaklaşım, tek başına özgül olmayan troponin artışıyla aynı değildir.

126 hastayı içeren retrospektif kayıtta daha erken steroid başlama daha az ciddi kardiyak olayla ilişkiliydi. Bu ilişki rastgele atanmış tedavi kanıtı değildir; hastaya özgü doz ve süre kararı yerine kullanılamaz. Çalışma kanser sonuçları üzerindeki etkiyi de kesinleştirmemiştir.

Ağır/ilerleyen hastalıkta abatasept ve ruksolitinib gibi ajanlar değerlendirilebilir; kanıt henüz kesin değildir. Seçim kardiyoloji, onkoloji ve ilgili uzmanlıklarla yapılır.

Abatasept ve ruksolitinibin bu hastalıkta kullanımı ABD etiketlerine göre ruhsat dışıdır; yerel ruhsat doğrulanır. ORENCIA etiketi JAK inhibitörleriyle birlikte kullanımı önermez; olası kurtarma kombinasyonu rutin değil, uzman merkezde istisnai yarar-risk kararıdır.

İnfliksimab kalp yetersizliğini ağırlaştırabileceğinden kaçınılır. Yeniden ICI başlatma rutin değildir; seçilmiş hafif olguda alternatif kanser tedavileri, prognoz ve yakın izlem olanakları birlikte tartışılır.

ABD SOLU-MEDROL etiketinde sistemik mantar enfeksiyonu ve ürün alerjisi kontrendikedir; süt bileşenli 40 mg sunum süt alerjisinde kullanılmaz. Uzun immünosüpresyonda HBV taraması, enfeksiyon, glukoz, tansiyon ve elektrolit izlemi gerekir; yerel ürün bilgisi doğrulanır.

Plazma değişimi bazı ağır örtüşen olgularda düşünülür; abatasept ve immünoglobulini de uzaklaştırabileceğinden uygulama sıralaması ekipçe planlanır. Bu bir evde uygulanacak veya her hastaya aynı şekilde önerilecek işlem değildir.

Taburculuk sonrasında belirtiler, troponin ve kalp görüntülemesi izlenir. Steroid azaltılırken belirtilerin veya biyobelirteçlerin yeniden yükselmesi alevlenme açısından değerlendirilir. Enfeksiyon riski ve gerektiğinde antimikrobiyal korunma bireyselleştirilir; kesin bir evrensel azaltım/kontrol takvimi için kanıt sınırlıdır.

Kortikosteroid için gebelik/emzirme yarar-risk değerlendirmesi ve çocuklarda büyüme izlemi gerekir; erişkin tedavi verileri çocuklara otomatik aktarılmaz.

Ruksolitinibin ABD etiketi tedavi boyunca ve son dozdan iki hafta sonrasına kadar emzirmemeyi belirtir. Tedavi öncesinde ve sırasında tam kan sayımı izlenir; etiket izlem aralığı ICI miyokarditi için doğrulanmış rejim değildir.

Düşen troponin tek başına güvenli taburculuk veya iyileşme kanıtı değildir; yutma, solunum, EKG ve dolaşım bulgularıyla birlikte değerlendirilir.

ACİL UYARILAR VE SEVK

Şok, ileri kalp bloğu, ciddi ventriküler aritmi veya ventilasyon gerektiren kalp yetersizliği ileri kalp yetersizliği ve mekanik destek kapasitesi bulunan merkeze acil sevk gerektirir; destek kararı onkolojik prognozla birlikte değerlendirilir.