KORONER MİKROVASKÜLER DİSFONKSİYON

Efor/istirahat ilişkisi, atak süresi, ilaç yanıtı ve işlev kaybı kaydedilir. Diyabet, hipertansiyon, dislipidemi ve sigara gibi riskler araştırılır; günlük yaşam yükü tedavi yanıtını izlemek için başlangıçta belgelenir. [1]

MUAYENE VE KLİNİK BAĞLAM

Kan basıncı ve kalp yetmezliği bulguları değerlendirilir. Belirti ve iskemi tek bir mekanizmaya özgü değildir; eşlik eden kapak, miyokard veya epikardiyal hastalık olasılığı başlangıç incelemesinde gözden geçirilir. [4]

Epikardiyal vazospazm, obstrüktif koroner hastalık ve ikisinin mikrovasküler disfonksiyonla birlikteliği ayrılır. Nonkardiyak ağrı olasılığı sürer; fakat mikrovasküler değerlendirme yapılmadan bütün yakınmayı kaygıya bağlamak tanısal bir sonuç değildir. [3]

MİKROVASKÜLER ANJİNA ÖLÇÜTLERİ

COVADIS çerçevesi: iskemi düşündüren semptom; objektif iskemi; obstrüktif koroner hastalık yokluğu (< % 50 darlık ve/veya FFR > 0,80); azalmış akım rezervi veya uyarılabilir mikrovasküler spazm kanıtı. Yalnız göğüs ağrısı ve normal anjiyografi kesin mikrovasküler anjina tanısı koydurmaz. [2]

İnvaziv fonksiyon testleri adenosinle akım rezervi/direnci ve asetilkolinle vazoreaktiviteyi değerlendirir. EAPCI örüntüsünde CFR < 2,0 veya IMR ≥ 25 bozukluğu destekler; eşik kullanılan yöntemle birlikte raporlanmalıdır. Mikrovasküler spazmda yakınma ve iskemik EKG olurken ağır epikardiyal spazm görülmez. [3]

Kalıcı semptomlarda endotype belirlenmesi tedaviyi yönlendirir. Noninvaziv fonksiyonel görüntüleme ve anatomik değerlendirme sonrası belirsizlikte veya obstrüktif hastalık saptanmayan uygun hastada invaziv koroner fonksiyon incelemesi uzman merkezde değerlendirilir. [4]

MEKANİZMAYA YÖNELİK TEDAVİ

Düşük akım rezervi/yüksek direnç baskınsa beta bloker, ardından uygun kalsiyum kanal blokeri düşünülebilir; spazm baskınsa kalsiyum kanal blokeri ön plana çıkar. ACE inhibitörü/ARB ve lipid tedavisi eşlik eden riskler ve klinik bağlama göre seçilir. Tüm INOCA hastalarına aynı rejim uygulanmaz. [3]

Ranolazin kanıtı heterojendir: kısa süreli çapraz randomize çalışmada genel semptom faydası gösterilmedi, düşük CFR alt grubunda işaretler görüldü. Dirençli yakınmada seçilmiş kullanım, beklenen fayda ve yan etki/etkileşimlerle değerlendirilir; evrensel bir çözüm olarak sunulmaz. [7]

Statinin aterosklerotik risk endikasyonu, küçük damar işlevini mutlaka düzelteceği iddiasından ayrılır. Obstrüksiyonsuz ağrılı kadınlarda yapılan küçük rosuvastatin çalışmasında inflamasyon göstergesi azaldı ama IMR düzelmedi. [8]

Ranolazin QTc’yi doza bağlı uzatabilir. Güçlü CYP3A inhibitörleri, CYP3A indükleyicileri ve karaciğer sirozunda kullanılmaz. Diltiazem veya verapamil gibi orta düzey CYP3A inhibitörleriyle doz üst sınırı 500 mg günde iki kezdir. Kreatinin klirensi < 60 mL/dak olanlarda başlandıktan sonra ve periyodik böbrek işlevi kontrolü gerekir; akut böbrek yetmezliğinde kesilir. QT uzatan diğer ilaçlar ve mevcut uzun QT ayrıca gözden geçirilir. [9]

İZLEM VE YANIT

Atak sıklığı, efor kapasitesi, yaşam kalitesi, tansiyon ve ilaç toleransı izlenir. CorMicA’da teste dayalı katmanlı tedavi semptomları iyileştirdi; olay sayıları benzerdi. Bu nedenle yakınma düzelmesini kanıtlanmış ölüm/infarktüs önleme etkisi diye sunmamak gerekir. [5,6]

Yanıt yoksa ilaç uyumu, yan etkiler ve yanlış/karma endotype gözden geçirilir. Belirtilerin değişmesi yeni koroner veya başka kardiyak hastalık için yeniden değerlendirme gerektirebilir; önceki normal anjiyografi süresiz dışlama testi değildir. [4]

ACİL BELİRTİLER

Uzayan istirahat ağrısı, senkop veya yeni dolaşım/solunum bozulması akut değerlendirme gerektirir. Kronik anjina etiketinin acil koroner sendrom araştırmasını geciktirmesine izin verilmemelidir. [4]