LİVEDOİD VASKÜLOPATİ

ÖYKÜ: PIHTI EĞİLİMİ VE İŞLEV KAYBI

Tekrarlama, ülserden önce yanma, ağrının uyku ve yürümeye etkisi, önceki yara tedavileri sorulur. Otoimmün hastalık, tromboz veya trombofili öyküsü ve venöz yetmezlik değerlendirilir. Altta yatan bir hastalık saptanmaması livedoid vaskülopatiyi dışlamaz.

Gebelik, immobilizasyon, yakın ameliyat, ilaçlar ve malignite gibi edinilmiş pıhtılaşma etkenleri gözden geçirilir. Laboratuvar sonuçlarının akut trombotik olaydan veya mevcut antikoagülasyondan etkilenebileceği örnek alma ve yorumlama sırasında dikkate alınır.

MUAYENE: AKTİF YARA İLE BEYAZ İZİ AYIRMAK

Ayak bileği, alt bacak ve ayak sırtında sıklıkla iki taraflı küçük ağrılı ülserler, purpurik alanlar ve beyaz atrofik izler aranır. Livedo görünümü eşlik edebilir. Eski iz ile yeni ülser ayrı kaydedilir; ağrı küçük yara boyutuna rağmen belirgin olabilir.

Nabızlar, ödem ve venöz hastalık bulguları değerlendirilir; gerektiğinde ayak bileği-kol indeksi ve arteriyel/venöz Doppler kullanılır. Beyaz yıldız biçimli iz tek başına tanı koydurmaz; venöz hastalıkta ve vaskülitte de görülebilir.

AYIRICI TANI: TROMBOZ İLE VASKÜLİT AYNI DEĞİL

Venöz ve arteriyel ülserler, diyabete bağlı yara, vaskülit ve kutanöz poliarteritis nodoza ayırt edilir. Eski “livedoid vaskülit” adı, her hastanın primer inflamatuvar vaskülit tedavisi alması gerektiği anlamına gelmez.

Derin nodüller veya sinir bulguları kutanöz poliarteritis nodozayı düşündürebilir. Vaskülit ile vaskülopati birlikte de bulunabilir; yalnız lezyonun rengi veya beyaz iz üzerinden immünsüpresyon kararı verilmez.

TANI: UYGUN DERİNLİKTE, DOĞRU EVREDEN BİYOPSİ

Yeni aktif lezyonun kenarından yeterli derinlikte biyopsi planlanır. Yalnız ülser tabanı granülasyon dokusu ve ikincil inflamasyon gösterebilir; yüzeysel örnek derin damar vaskülitini kaçırabilir. Değişiklikler yamalı olduğundan ek örnek gerekebilir.

Histolojide küçük damarlarda fibrin birikimi, tromboz ve segmental hiyalinizasyon klinik tabloyla birleştirilir. Geniş trombofili panelleri otomatik istenmez; hastanın öyküsü ve sonucun tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceği gözetilir.

TEDAVİ: YARA, AĞRI VE TROMBOTİK MEKANİZMA

Yara bakımı, yeterli analjezi ve uygun hastada antikoagülasyon temel yaklaşımlardır. Kompresyon ancak arteriyel hastalık dışlandıktan sonra düşünülür. Dirençli olgularda ileri tedaviler uzman merkezde değerlendirilir; küçük seriler herkese uygulanacak kesin bir algoritma sağlamaz.

RILIVA çalışmasında rivaroksabanla ağrı azalması görülmüştür; tek kollu tasarım nedensellik gücünü sınırlar. Livedoid vaskülopati için kullanım ruhsat dışıdır. Araştırmada kurtarma tedavisi bulunması, günlük pratikte antikoagülanların gelişigüzel birlikte kullanılabileceği anlamına gelmez.

Rivaroksaban öncesi kanama riski, böbrek/karaciğer işlevi ve ilaç etkileşimleri değerlendirilir. Gebelik ve emzirmede, aktif önemli kanamada ve kanama riskli koagülopatili karaciğer hastalığında kontrendikedir. Başka antikoagülanla eşzamanlı kullanım ancak ürün bilgisindeki özel geçiş durumları gibi istisnalarla değerlendirilir.

İZLEM: YALNIZ YARANIN KAPANMASI DEĞİL

Ağrı, yeni ülser sayısı, iyileşme ve nüksler izlenir; hedefler hasta ile belirlenir. Tedavi yanıtı yetersizse tanı, yara bakımı ve eşlik eden vasküler sorunlar yeniden değerlendirilir. Sinir bulguları ortaya çıkarsa nörolojik değerlendirme gerekir.

Antikoagülasyon sırasında kanama belirtileri ve gerektiğinde hemoglobin/hematokrit değerlendirilir. Açıklanamayan hemoglobin veya tansiyon düşüşünde kanama araştırılır. Rutin INR ölçümü rivaroksaban etkinliğini izlemenin uygun yolu değildir; böbrek işlevindeki bozulma güvenlik planını değiştirebilir.

PROFESYONEL SEVK: DİRENÇLİ AĞRI VE KOMPLİKASYON

Tanısı belirsiz, tekrarlayan ağrılı ülserler dermatolojiye yönlendirilir. Yara bakımı, damar değerlendirmesi ve gerektiğinde hematoloji birlikte planlanır. Uzamış ağrı yaşam kalitesini ciddi etkileyebilir; yalnız pansumanla yetinilmemeli, ağrı tedavisi de düzenlenmelidir.