LUPUS NEFRİTİ

ÖYKÜ: RENAL SEYİR, ENFEKSİYON VE ÜREME PLANI

İdrar değişikliği, ödem, tansiyon, önceki böbrek alevlenmesi ve biyopsi sonucu sorgulanır. Döküntü, ağız yarası, eklem yakınması, ateş ve nörolojik belirtiler organlar arası değerlendirmeye katılır. İlaçların gerçek kullanımı, aksama nedenleri ve olası nefrotoksik maruziyetler kaydedilir.

Gebelik planı baştan konuşulmalıdır. KDIGO aktif nefritte, teratojen tedavi sürerken ve hastalık inaktif olduktan sonraki en az altı ayda gebelikten kaçınma danışmanlığı önerir. Gebelik, nefroloji-romatoloji-obstetri ortak planıyla ele alınır.

MUAYENE: HACİM YÜKÜ VE SİSTEMİK BULGULAR

Kan basıncı, periferik ödem, asit ve kalp-akciğer sıvı yükü bulguları değerlendirilir. Deri, ağız-burun mukozası ve eklemler incelenir. Nefrotik tabloda belirgin ödem bulunabilir; normal görünüm veya hipertansiyon yokluğu böbrek hastalığını dışlamaz.

AYIRICI TANI: HER KREATİNİN ARTIŞI ALEVLENME DEĞİLDİR

İlaç toksisitesi, idrar yolu tıkanıklığı, interstisyel nefrit ve diğer glomerül hastalıkları düşünülür. IgA nefropatisi, ANCA ilişkili vaskülit ve membranöz nefropati ayırıcıdadır. Klinik-laboratuvar bağlamı ve gerektiğinde biyopsi, tedaviyi yanlışlıkla artırmayı önler.

Biyopside trombotik mikroanjiyopati ve kronik tubulointerstisyel hasar da aranır; bunlar yalnız immün kompleks glomerül iltihabıyla eş tutulmaz.

TANI: İDRAR EĞİLİMİ, SEROLOJİ VE BİYOPSİ

Sınıf I–II mesangial, III fokal, IV yaygın proliferatif, V membranöz; VI ileri sklerozlu biçimdir. Sınıf numarası tek başına etkinlik veya kişisel prognoz değildir.

Kreatinin/eGFR, nicel idrar proteini, sediment, kompleman ve anti-dsDNA birlikte yorumlanır. ISN/RPS sınıfı yanında aktivite ve kronisite raporlanmalıdır; tek antikor veya protein sayısı bütün tedavi kararını belirlemez.

ACR, SLE’de proteinüri >0,5 g/g veya başka nedenle açıklanmayan böbrek işlev kaybında biyopsiyi koşullu önerir. Bilinen böbrek hastalığı yoksa protein taraması en az 6–12 ayda, ayrıca böbrek dışı alevlenmede yapılır.

TEDAVİ: SINIFA VE KİŞİSEL RİSKE GÖRE SÜREKLİ PLAN

Sınıf I–II ve düşük proteinüride renal olmayan lupus gereksinimleri tedaviyi yönlendirir; nefrotik sendrom varsa podositopati ayrıca araştırılır. Kontrendikasyon yoksa hidroksiklorokin temel yaklaşımdadır. Enfeksiyon taraması, aşılama, Pneumocystis korunmasının bireysel değerlendirmesi, tansiyon ve kemik sağlığı tedavinin parçasıdır.

ACR aktif III/IV±V için steroidle birlikte mikofenolik asit analoğu ve belimumab veya kalsinörin inhibitörü; alternatif olarak düşük doz IV siklofosfamid ve belimumab içeren üçlü tedaviyi koşullu önerir. Saf V ve proteinüri ≥1 g/g için steroid-mikofenolat-kalsinörin inhibitörü seçeneği öne çıkar; kanıt dolaylıdır.

EULAR 2025 güncellemesi uygun hastada erken kombinasyon yaklaşımına mikofenolat-obinutuzumab seçeneğini de dahil eder. Steroid azaltma, etkinliği korurken toksisiteyi azaltmayı hedefler. Seçim hastalık ağırlığı, böbrek işlevi, eşlik eden organ hastalığı, erişim ve hasta tercihiyle yapılır.

Mikofenolatta kan sayımı ve enfeksiyon izlemi gerekir. UK CellCept etiketinde alerji, emzirme ve uygun korunma/gebelik testi olmaması kullanımı engeller; transplantasyon dışı LN endikasyonu ayrıca doğrulanır. Gebelikte LN için kullanılmaz.

Mikofenolatla etkili gebelikten korunma tedavi öncesi planlanır ve sonrasında da sürer. Süre ülkeye göre güncellenmiştir: HSA Ağustos 2026, kadınlarda tedavi sonrası altı ay ve eşzamanlı iki güvenilir yöntem bildirmiştir. Yerel güncel etiket esas alınır.

Siklofosfamidde kan sayımı ve idrar izlemi, mesane korunması ve hidrasyon planı gerekir. Bu UK ürünü aşırı duyarlılık, akut enfeksiyon, kemik iliği baskılanması, üriner tıkanıklık/toksisite ve emzirmede kontrendikedir. Etiketi malignite dışı kullanımı yaşamı tehdit eden immün baskılama durumlarıyla sınırlar; kılavuz önerisi ürünün yerel ruhsatıyla aynı değildir. Fetal zarar ve infertilite nedeniyle fertilite koruma önceden konuşulur; etkili korunma tedavide ve UK etiketine göre sonrasında kadınlarda altı, erkeklerde üç ay sürdürülür.

UK Lupkynis erişkin aktif III/IV/V’de mikofenolatla kullanılır; çocuklarda etkinlik/güvenlik belirlenmemiştir. Alerji, soya/fıstık anafilaksisi ve güçlü CYP3A4 inhibitörleri kullanımı engeller. eGFR <45 mL/dak/1,73 m²’de dikkatli yarar-risk değerlendirmesi gerekir; ağır karaciğer hastalığında ve 75 yaş üzerinde önerilmez. eGFR, tansiyon, potasyum ve QT/ilaç etkileşimleri izlenir; böbrek işlev kaybı doz değişimi gerektirebilir.

UK voklosporin etiketi gebelikte ve korunma kullanmayan doğurganlık potansiyeli olanlarda önermez; emzirme veya tedavi arasında yarar-risk kararı gerekir. Siklofosfamidle birlikteliğinin güvenliği belirlenmemiştir; canlı aşıdan kaçınılır.

ABD Benlysta etiketi standart tedavi alan beş yaş ve üzeri aktif nefriti kapsar; pediatrik kanıt erişkin etkinliğinin ekstrapolasyonunu içerir. Önceki belimumab anafilaksisi veya SJS/TEN kontrendikedir. Enfeksiyon, depresyon ve aşı planı değerlendirilir; diğer biyolojiklerle kombinasyonun güvenliği belirlenmemiştir. Gebelik/emzirme yarar-riskle ele alınır; korunma gerekli görülürse tedavi boyunca ve sonrasında en az dört ay sürdürülür.

ABD Gazyva etiketi standart tedaviye ek erişkin aktif nefriti kapsar; pediatrik nefrit onayı değildir. Aşırı duyarlılık/önceki serum hastalığında kullanılmaz, aktif enfeksiyonda verilmez. HBsAg/anti-HBc taraması, gerekirse antiviral plan, kan sayımı ve infüzyon izlemi gerekir. Fetüs riski nedeniyle kadınlarda tedavi ve son dozdan altı ay sonrasına kadar etkili korunma; aynı süre boyunca emzirmeme önerilir.

İZLEM: YANITIN GİDİŞİ VE İLAÇ TOKSİSİTESİ

ACR tam yanıt yokken en az üç ayda bir, kalıcı klinik renal remisyonda 3–6 ayda protein ölçümünü önerir. Tam yanıt sonrası toplam tedavi çoğunlukla en az 3–5 yıldır. Yanıtsızlıkta uyum/doz ve aktif hastalık-kronik hasar ayrımı gözden geçirilir; hızlı kötüleşmede 6–12 ay beklenmez.

EULAR hedefleri üç ayda böbrek işlevinin korunması/iyileşmesi ve proteinüride en az %25, altı ayda %50 azalma; on iki ayda UPCR <700 mg/g yönündedir. Bunlar başlangıç protein yüküne göre yorumlanır, tek ölçümle başarısızlık ilan edilmez.

Hidroksiklorokin 4-aminokinolin alerjisinde kontrendikedir; QT riski ve etkileşimler değerlendirilir.

Hidroksiklorokinde başlangıç göz değerlendirmesi ve risk uyarlanmış yıllık OCT/otofloresans izlemi planlanır. Böbrek hastalığı retinal toksisite riskini artırır; ilk beş yıl erteleme yalnız önemli risk yoksa uygundur.

PROFESYONEL SEVK: HIZLA KÖTÜLEŞEN BÖBREK VE ÇOKLU ORGAN

Hızlı eGFR düşüşü veya artan proteinüride erken nefroloji-romatoloji değerlendirmesi gerekir. Nüks kuşkusu ya da uygun tedaviye rağmen süren/kötüleşen bulguda tekrar biyopsi düşünülebilir; tedavi değişimi aktif lezyon ile skarı ayırmalıdır.