METİLMALONİK VE PROPİYONİK ASİDEMİ

GENOTİP VE FENOTİP

İzole MMA; MMUT, MMAA, MMAB, MMADHC veya MCEE ile ilişkili olabilir. mut0/cblB grupları genellikle daha ağırdır; ancak bireysel seyir yalnız gen adına göre kesin öngörülemez. Homosistein yüksekliğiyle giden cblC gibi birleşik bozukluklar bu izole MMA kapsamından ayrılır. [2]

Bilinç, tonus, nöbet/hareket bozukluğu, hidrasyon, solunum ve dolaşım değerlendirilir. Büyüme ve beslenme, kalp yetersizliği, görme/işitme ve böbrek bulguları araştırılır. Akut değerlendirmede asit-baz, amonyak ve ketonlar tek C3 değerinden daha işlevseldir. [1]

MMA yüksekliğinde besinsel B12 eksikliği ve birleşik hücre içi kobalamin bozuklukları için total homosistein/B12 değerlendirilir. PA örüntüsünde biotinidaz/holokarboksilaz sentetaz eksikliği düşünülür. Sepsis eşlik edebilir; metabolik tanı enfeksiyon araştırmasını durdurmaz. [1,3]

TARAMA VE KESİN TANI

Yüksek C3 iki hastalıkta da görülebilir; tek tarama sonucu alt tip tanısı değildir. İdrar organik asit örüntüsünde MMA artışı MMA lehine; 3-hidroksipropiyonat ve metilsitratın MMA yükselmeden artması PA lehinedir. [1]

İzole MMA’da uyumlu biyokimyayla bialelik patojenik varyantlar veya gerektiğinde işlevsel/enzim incelemesi tanıyı doğrular. Belirsiz genetik sonuçta uzman laboratuvar değerlendirmesi gerekir. Yenidoğan şüphesinde tedavi moleküler sonuç beklenerek geciktirilmez. [2]

AKUT KRİZ

Hastanede katabolizma enerji desteğiyle tersine çevrilir; sıvı, glukoz, elektrolit, pH ve amonyak izlenir. IV lipid ve gerektiğinde insülin kullanımı uzman protokolüne göre belirlenir. Doğal protein geçici azaltılır/kesilir, uzun süre proteinsiz bırakılmaz. [3,5]

Ağır hiperamonyemi veya yeterli yanıt alınamamasında hızlı ekstrakorporeal arıtma olanağı olan merkeze sevk gerekir. Levokarnitin destek tedavisidir. Azot bağlayıcı seçimi organik asidemiye özgüdür; üre döngüsü protokolü otomatik kopyalanmamalıdır. [3]

Karglumik asit MMA/PA’ya bağlı hiperamonyemi için ruhsatlı bir seçenektir; acil destek/diyaliz gereksinimini ortadan kaldırmaz. NAGS eksikliğinde sağlanan uzun dönem diyet serbestliği MMA/PA’ya genellenemez. [6]

B12 YANITI VE DİYET

MMA’da parenteral hidroksokobalamin yanıtı standart biçimde test edilir; siyanokobalamin tercih edilen preparat değildir. Yanıt cblA’da sık, diğer alt tiplerde değişkendir. Genotip, ölçülmüş biyokimyasal yanıtın yerine geçmez. [2]

Uzun dönemde yeterli enerji, bireysel doğal protein toleransı ve gerektiğinde özel tıbbi besin düzenlenir. PA beslenme kılavuzu düşük amino asit düzeylerini tekli valin/izolösin yüklemek yerine uygun doğal proteinle düzeltmeyi öne çıkarır. [5]

Özel amino asit karışımının fazlası doğal proteinin yerini almamalıdır. Diyetisyen büyüme, amino asitler, besin eksiklikleri ve gerçek tüketimi birlikte izler. Bağırsak propiyonat üretimini azaltmak için metronidazol seçilmiş hastada uzman kararıyla düşünülebilir; koşulsuz sürekli antibiyotik değildir. [5]

NAKİL VE BÖBREK

MMA’da sık kriz, yüksek hastalık yükü ve zor metabolik kontrol nakil değerlendirmesini gerektirebilir; kronik böbrek hastalığında kombine karaciğer-böbrek nakli tercih edilebilir. Organ seçimi renal işlev ve metabolik fenotipe göre multidisipliner yapılır. [4]

Nakil tam metabolik kür değildir; ekstrahepatik komplikasyonlar ve nörobilişsel sorunlar sürebilir. Kalsinörin inhibitörü nörotoksisitesi metabolik beyin hasarına benzeyebilir; nakil sonrası yeni nörolojik bulgu ayrı araştırılır. [4,16]

PLANLI İZLEM

Her kontrolde büyüme, diyet, klinik/nörolojik durum; genellikle 3–6 ayda amino asit, açilkarnitin ve MMA izlemi yapılır. EKG ve göz değerlendirmesi yıllık, böbrek/pankreas incelemesi genellikle altı aylıktır; sıklık yaş ve tutulumla uyarlanır. [1]

MMA’da düşük kas kitlesi nedeniyle kreatinin temelli eGFR renal bozulmayı küçümseyebilir; sistatin C veya ölçülmüş GFR daha bilgilendiricidir. Kan basıncı, proteinüri, elektrolitler ve CKD komplikasyonları izlenir; standart böbrek koruyucu bakım bireyselleştirilir. [4]

Görme yakınması olmasa da optik nöropati gelişebilir. Gelişim, hareket, iletişim, okul işlevi ve aile yaşam kalitesi biyokimyasal kontrolle birlikte değerlendirilir; normal bir metabolit sonucu bütün komplikasyonları dışlamaz. [12,11]

ACİL BULGULAR

Bilinç değişimi, nöbet, hızlı soluma, senkop/çarpıntı, şiddetli karın ağrısı veya yeni görme kaybı acildir. QT uzatan ve nefrotoksik ilaçlar özellikle dikkatle değerlendirilir. Açlık gerektiren işlem/anestezi öncesi metabolik plan hazırlanır. [2,3]