MİGREN: ATAKLARI TANIMAK VE YÖNETMEK

KLİNİK YAKLAŞIM: BAŞVURU ÖYKÜSÜ, ÖZGEÇMİŞ VE SOYGEÇMİŞ

İlk atağın yaşı, başlangıcın ani veya kademeli oluşu, son ataktaki değişiklik, aylık baş ağrısı ve migren günleri, atak süresi, yerleşim, zonklama, şiddet ve hareketle kötüleşme kaydedilir. Bulantı-kusma, ışık/ses duyarlılığı, görsel-duyusal-dil belirtileri, otonom bulgular, boyun ve çene ağrısı sorgulanır. Auranın başlama, yayılma ve düzelme biçimi ayrı anlatılır; hastanın bütün görsel yakınmaları aura kabul edilmez.

Özgeçmişte travma, inme, epilepsi, kanser, bağışıklık baskılanması, hipertansiyon, astım, böbrek/karaciğer hastalığı, depresyon, anksiyete ve uyku bozukluğu; geçirilmiş kraniyal/spinal girişimler ve birinci derece akrabalarda migren araştırılır. Tüm ilaçlar, akut ilaç kullanılan gün sayısı, önceki koruyucuların yeterli denenip denenmediği, alerji ve intolerans kaydedilir. Menstrüasyon ilişkisi, gebelik/lohusalık, gebelik planı ve hormon kullanımı; uyku, öğün, kafein, alkol, iş kaybı ve tedaviye erişim sorulur.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA MİGREN ANAMNEZİ

Atak başlangıcı, sıklığı, süresi, ağrının niteliği, aura, bulantı-kusma, ışık/ses duyarlılığı ve okul-etkinlik kaybı çocuk ve bakımverenden birlikte öğrenilir. Küçük çocukta ışık ve sesten kaçınma davranıştan anlaşılabilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: VİTAL BULGULAR VE ODAKLANMIŞ FİZİK MUAYENE

Kan basıncı ölçülür; bilinç, kraniyal sinirler, görme ve göz dibi, güç, duyu, refleksler ve yürüme değerlendirilir. Boyun hareketleri, meningeal irritasyon, perikraniyal kaslar, temporomandibular eklem ve gerektiğinde temporal arter incelenir. Fokal kayıp veya papilödem, alışılmış migren açıklamasından uzaklaştırır. Muayenenin normal olması ancak öykü de tipikse güven vericidir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA BAŞ AĞRISI MUAYENESİ

Kan basıncı, bilinç, kraniyal sinirler, ekstremiteler, yürüme ve göz dibi değerlendirilir. Papilödem, ataksi, yeni fokal bulgu veya meningismus sekonder neden araştırmasını gerektirir.

KLİNİK YAKLAŞIM: İLAÇ AŞIRI KULLANIMINI TANIMA VE GÜVENLİ AZALTMA

Önceden baş ağrısı olan kişide ayda en az 15 baş ağrısı günü ve üç aydan uzun aşırı akut ilaç kullanımı ilaç aşırı kullanım baş ağrısını düşündürür. Triptan, opioid veya kombinasyon analjezik için ayda en az 10; basit nonopioid analjezik için en az 15 kullanım günü ölçütleri kullanılır. Tablet sayısından çok kullanılan günler sayılır; eşzamanlı migren tanısı korunur.

Önce mekanizma suçlamadan açıklanır, akut ilaçları azaltma planı ve uygun koruyucu tedavi birlikte kurulur. Basit analjezik/triptan kesilmesi ayaktan yönetilebilirken opioid veya sakinleştirici aşırı kullanımında ani kesme yerine gözetimli azaltma gerekebilir. Opioid aşırı kullanımı, ciddi psikiyatrik/tıbbi komorbidite veya başarısız önceki girişim yatış/dayanaklı uzman programını gündeme getirir.

Baş ağrısı günlüğüyle yakın izlem yapılır; özellikle ilk yıl nüks riski izlenir. İlaç kullanımını azaltmak yeni veya değişen ağrının sekonder neden değerlendirmesini ortadan kaldırmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA MİGRENİ TAKLİT EDEN DURUMLAR

Gerilim tipi baş ağrısı, viral hastalık, ilaç aşırı kullanımı ve travma değerlendirilir. Progresif seyir, gelişimsel gerileme veya sistemik hastalık öyküsünde intrakraniyal basınç artışı, enfeksiyon ve kanama dışlanmalıdır.

KLİNİK YAKLAŞIM: POZİTİF KLİNİK TANI VE ÖLÇÜTLERİN SINIRI

ICHD-3 aurasız migren: en az beş atak; tedavisiz 4–72 saat; tek taraflılık, zonklama, orta-ağır şiddet, rutin hareketle kötüleşmeden en az ikisi; ayrıca bulantı/kusma veya birlikte fotofobi-fonofobi. Başka tanıyla daha iyi açıklanmamalıdır. Eksik ölçüt, özellikle ilk atakta, sekonder neden değerlendirmesinin yerine olası migren etiketini koydurmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: TETKİK SEÇİMİ VE GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI

Tipik tekrarlayan migren öyküsü, normal nörolojik muayene ve kırmızı bayrak yokluğunda rutin beyin görüntülemesi gerekli değildir. MR çekilmiş olması migreni kanıtlamaz; normal görüntüleme de her sekonder baş ağrısını dışlamaz. Tetkik, hastanın kaygısını gidermek için otomatik değil belirli klinik soruyu yanıtlamak için seçilir.

Olağandışı, uzamış veya kalıcı aura; ilk/en kötü atak; artan sıklık ya da belirgin örüntü değişimi; motor bulgu, beyin sapı belirtileri, konfüzyon, ileri yaşta yeni aura, sürekli aynı tarafta ağrı veya travma sonrası başlangıçta görüntüleme düşünülür. Bu özel endikasyonların bir bölümü güçlü deneysel kanıttan çok uzman uzlaşısına dayanır. Acil kanama/enfeksiyon kuşkusunda standart ayaktan MR sırası beklenmez; acil ekibi klinik soruya uygun incelemeyi belirler.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA TANISAL SINIRLAR

Çocuk ve ergende tedavisiz migren atağı 2–72 saat sürebilir; erişkinin dört saat alt sınırı otomatik uygulanmaz. Tanı, eşlik eden bulgular ve işlev kaybıyla konur; yalnız süre ya da tek baş ağrısı tanı koydurmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA GÖRÜNTÜLEME KARARI

Öykü ve muayenede alarm bulgusu bulunmayan baş ağrısında rutin tetkik gerekmez. Alarm varsa kıdemli hekimle değerlendirme ve gerektiğinde intrakraniyal görüntüleme planlanır.

KLİNİK YAKLAŞIM: ATAK ŞİDDETİNE GÖRE AKUT TEDAVİ

Akut plan, ağrı şiddeti, önceki yanıt, eşlik eden kusma, komorbidite ve kontrendikasyonlara göre seçilir. Uygun hastada parasetamol veya NSAİİ; yetersiz yanıtta ya da baştan belirgin işlev kaybında triptan değerlendirilir. İlaç, seçilen tedaviye özgü uygun zamanda, genellikle baş ağrısı erken evredeyken kullanılır. Başarısızlığın nedeni yanlış zamanlama, yetersiz uygulama veya kusmayla emilim kaybı olabilir.

Triptana kısmi yanıt veya nükste uygun NSAİİ ile kombinasyon düşünülebilir. Belirgin kusmada oral olmayan yol ve antiemetik seçenek değerlendirilir. Triptanlar koroner/serebrovasküler veya periferik damar hastalığında ve kontrolsüz hipertansiyonda uygun değildir. NSAİİ seçilirken gastrointestinal kanama, böbrek ve kardiyovasküler risk kontrol edilir.

Triptan etkisizliği, intoleransı veya kontrendikasyonunda erişim ve ruhsata göre gepant ya da lasmiditan düşünülebilir. Lasmiditanın sedasyon ve araç kullanma kısıtlamaları özellikle anlatılır. Opioid ve barbitürat içeren tedaviler rutin migren çözümü değildir. Her akut reçeteye kullanım günü sınırı ve başarısız atakta başvuru planı eklenir; kişiye özgü doz bu genel metinden türetilmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: KORUYUCU TEDAVİ KARARI VE GÜNCEL SEÇENEKLER

AHS/AAN 2026, ayda en az dört migren günü, en az dört orta-ağır baş ağrısı günü veya belirgin migren ilişkili engellilikte koruyucu tedavi teklif edilmesini önerir. Atak sayısı tek karar ölçütü değildir: daha seyrek fakat ağır işlev kaybı, akut tedavi sorunları ve hastanın öncelikleri önemlidir. Başlangıçta baş ağrısı günlüğü ve işlev kaybı kaydı oluşturulur.

Seçenekler etkinlik kanıtı, yan etki, uzun dönem deneyim, komorbidite, oral/enjeksiyon tercihi ve maliyetle karşılaştırılır. Epizodik migrende propranolol, topiramat ve CGRP hedefli seçenekler; kronik migrende bunların uygun alt grupları ve onabotulinumtoksinA değerlendirilir. Her ilaç her migren alt tipinde aynı kanıta sahip değildir. Ruhsat ve geri ödeme, kılavuzdaki klinik seçenekle aynı şey değildir.

Kronik migren, üç aydan uzun süre ayda en az 15 baş ağrısı günü ve bunların en az sekizinde migren özellikleriyle tanımlanır. Tedavi hedefi yalnız ağrı sıfırlamak değil gün sayısını, akut ilaç gereksinimini ve engelliliği azaltmaktır. İlaç seçimi ortak kararla yapılır; yan etki riski ve gebelik olasılığı her değişiklikte yeniden gözden geçirilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: KLASİK KORUYUCULAR, DAVRANIŞSAL TEDAVİ VE TAKİP

Beta bloker düşünülürken astım, bradikardi ve iletim bozukluğu; topiramatta bilişsel yan etkiler ve böbrek taşı öyküsü; amitriptilinde sedasyon, antikolinerjik yük ve kardiyak risk değerlendirilir. Valproatın üreme güvenliği nedeniyle özellikle gebelik olasılığı olanlarda ciddi kısıtları vardır. Eşlik eden hastalığı hedeflemek yararlı olabilir, fakat bir komorbidite için uygun ilaç diğerini ağırlaştırabilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: CGRP HEDEFLİ TEDAVİDE GÜVENLİK VE UZMAN İZLEMİ

CGRP yolunu hedefleyen monoklonal antikorlar, uygun hastada ilk seçenekler arasında değerlendirilebilir; bütün klasik ilaçların başarısız olmasını evrensel bir klinik şart olarak dayatmak doğru değildir. Bununla birlikte yerel ödeme koşulları farklı olabilir. EHF, etkinliğin en az üç ardışık aylık tedaviden sonra değerlendirilmesini önerir; bazı hastalarda daha geç yanıt görülebilir.

Gebelik ve emzirmede bu antikorlardan kaçınılması önerilir. Vasküler hastalık/yüksek risk ve Raynaud öyküsünde karar bireyselleştirilir; erenumab için ağır kabızlık öyküsü önemlidir. Yan etki ve yarar izlemi yalnız ilk enjeksiyonla bitmez. Yaklaşık 12–18 ay sonra ara verme gereksinimi bireysel olarak tartışılabilir; herkese zorunlu aynı durdurma takvimi uygulanmaz.

Birden fazla uygun koruyucuya rağmen belirgin engellilik, karmaşık komorbidite veya gelişmiş tedavi gereksiniminde baş ağrısı konusunda deneyimli nöroloji birimiyle plan yapılır.

KLİNİK YAKLAŞIM: TOPİRAMAT VE ÜREME GÜVENLİĞİ

Topiramat migren korunmasında gebelikte kullanılmaz. Gebelik olasılığı, planı ve etkili korunma tedavi öncesinde açıkça konuşulur; gebelik öncesi tedavi güvenli alternatif planlanarak gözden geçirilir. MHRA 2024 güvenlik düzenlemesi, Birleşik Krallık’ta gebelik önleme programı, başlangıç gebelik testi ve düzenli risk değerlendirmesini şart koşar; bu düzenleme Türkiye mevzuatı gibi sunulmamalıdır.

Fetal malformasyon ve olası nörogelişim riskleri anlatılır. MHRA, migren korunması için topiramat kullanırken gebelik şüphesinde ilacın hemen bırakılmasını ve reçeteleyen hekimle iletişim kurulmasını önerir. Epilepsi için kullanılıyorsa bu bırakma önerisi uygulanmaz: ani kesme nöbet riski taşır; ilaç sürdürülerek acilen uzmanla görüşülür.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA ATAĞA MÜDAHALE

Atak tedavisi ağrı erken dönemdeyken uygulanır; uygun hastada ibuprofen ilk seçeneklerdendir. Ergende uygun triptan seçimi yaşa, ruhsata, kontrendikasyonlara ve önceki yanıta göre yapılır. Kusma veya hızlı şiddetlenen ağrı oral olmayan yol gerektirebilir. Doz, kilo ve ürünün çocuk kullanım bilgisiyle ayrıca doğrulanır.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: ÇOCUKLARDA FREMANEZUMAB

Epizodik migreni olan 6–17 yaşındaki 237 katılımcının randomize edildiği, 234’ünün analiz edildiği üç aylık çalışmada aylık migren günü azalması fremanezumabla 2,5, plaseboyla 1,4 gündü. Enjeksiyon yerinde kızarıklık daha sık görüldü. Kısa izlem uzun dönem güvenliği açıklamaz; sonuç kronik migrene, erişkin tedavi kartlarının çocuklara aktarılmasına veya Türkiye’de pediatrik ruhsat bulunduğu varsayımına dayanak değildir. Çalışma üretici tarafından desteklenmiştir.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: HER-MES

HER-MES, ayda en az dört migren günü bulunan ve çalışma ilaçlarını daha önce kullanmamış 777 erişkini Almanya’da 24 hafta karşılaştırdı. Birincil sonuç olan yan etki nedeniyle bırakma erenumabda %10,6, topiramatta %38,9’du. Topiramat dozunun azaltılmasına izin verilmemesi bırakmayı artırmış olabilir; tipik yan etkiler körlemeyi kısmen bozabilir. Bu tolerabilite karşılaştırması, erenumabın tüm koruyucu ilaçlardan veya her hasta için üstün olduğunu göstermez.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: AKUT ORAL TEDAVİLERİN AĞ META-ANALİZİ

Haziran 2023’e kadar taranan 137 randomize çalışma, 89.445 erişkinde 17 oral tekli tedaviyi değerlendirdi. İki saatte ağrısızlık için eletriptanın plaseboya karşı odds oranı 5,19’du (%95 güven aralığı 4,25–6,33); bazı diğer triptanlar da iyi sonuç verdi. Karşılaştırmaların kesinliği yüksekten çok düşüğe değişiyordu ve dolaylı kanıta dayanma önemliydi. Bu ortalama sıralamalar damar hastalığına ilişkin kontrendikasyonları kaldırmaz; kombinasyon, parenteral tedavi veya çocuklar için sonuç üretmez.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLARIN DERLEMESİ

Derleme, 6.024 erişkini içeren 50 ve 1.444 çocuk/ergeni içeren 13 çalışmayı değerlendirdi. Erişkinlerde bilişsel davranışçı terapi, gevşeme veya farkındalık bileşenleri içeren yaklaşımlar atak sıklığını azaltabilir; kanıt kesinliği düşüktür. Çocuklarda destek, bilişsel davranışçı terapi, biyogeribildirim ve gevşemenin birlikte kullanımı içindi. Küçük, çok bileşenli ve sıklıkla yüksek yanlılık riskli çalışmalar, tek bir pediatrik bileşenin etkisini ya da ilaçların evrensel olarak yerine geçilmesini kanıtlamaz.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: AAN/AHS KANIT DERLEMESİ

2026’da yayımlanan bu derleme, taraması Haziran 2024’te sonlanan 217 erişkin migren çalışmasını kapsar. Yerleşik ve CGRP hedefli çeşitli koruyucular için plaseboya karşı yarara ilişkin orta veya yüksek kesinlikli kanıt vardır; kanıt gücü epizodik/kronik alt tipe ve ölçülen sonuca göre değişir. Aktif tedavilerin birbirleriyle karşılaştırılması daha sınırlıdır. AAN/AHS kılavuzunun dayanak derlemesidir; kılavuzdan bağımsız bir doğrulama veya 2026 sonuna kadar tamamlanmış tarama sayılmaz.

KILAVUZ BAĞLAMI: AHS ACİL SERVİS GÜNCELLEMESİ

AHS’nin Aralık 2025’te çevrimiçi yayımlanan güncellemesi, acil serviste parenteral tedavi gerektiren migren atağı olan, kontrendikasyonsuz uygun erişkinleri kapsar. İntravenöz proklorperazin ve büyük oksipital sinir bloğu için sunulması yönünde, intravenöz hidromorfon için kullanılmaması yönünde A düzeyi öneri vardır. Eptinezumab için acil servise özgü öneri bulunmaz. Bu kapsam poliklinik tedavisi, çocuklar veya her tür baş ağrısı için bir algoritma değildir; mevcut kontrendikasyon değerlendirmesi korunur.

KILAVUZ BAĞLAMI: ACP AKUT MİGREN 2025

ACP’nin Mart 2025 önerileri, poliklinikte orta–ağır akut epizodik migreni olan gebe olmayan erişkinler içindir. NSAİİ’ye yetersiz yanıtta triptan eklenmesi güçlü öneri ve orta kesinlikli kanıtla; parasetamole yetersiz yanıtta eklenmesi koşullu öneri ve düşük kesinlikli kanıtla desteklenir. İki önerinin gücü aynı değildir. Bu yaklaşım kontrendikasyonları geçersiz kılmaz ve acil serviste parenteral tedavi veya gebelik için doğrudan öneri oluşturmaz.

ULUSAL KILAVUZ BAĞLAMI: MİGREN PROTOKOLÜ 2025

Sağlık Bakanlığı Migren Klinik Protokolü’nün Ağustos 2025 tarihli 01 numaralı revizyonu, erişkin koruyucu tedavi ve çocuk yaklaşımını ayrı bölümlerde ele alır. Bu tarihli ulusal çerçeve, daha sonra yayımlanan çocuk araştırmalarıyla aynı kanıt dönemini temsil etmez. Uluslararası öneriler veya yeni bir çalışma, Türkiye’de ruhsat ve geri ödeme koşullarının karşılandığını kendiliğinden göstermez. Burada protokol algoritması yeniden üretilmez; klinik seçenek ile yerel uygulama koşulları ayrı değerlendirilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: YANIT İZLEMİ VE DAVRANIŞSAL ÖNERİLER

Oral koruyucuların etkisi hemen değerlendirilmez; tolere edilen yeterli tedaviye ulaştıktan sonraki yaklaşık 2–3 aylık sonuç, günlük kayıtla karşılaştırılır. İlaç kullanımı, atak günleri, akut ilaç günleri, yan etkiler ve işlev birlikte gözden geçirilir. Yetersiz yanıt, uygun süre ve kullanım doğrulanmadan direnç sayılmaz.

Düzenli aerobik hareket, gevşeme, biyogeribildirim ve gerektiğinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar farmakoterapiye eklenebilir. Tedavi sürdürülebilir uyku ve günlük yaşam düzenine uyarlanır. Etkili koruyucunun devamı veya azaltılması hastalık yükü ve kullanılan ajana göre yeniden değerlendirilir; kontrol sağlanınca plansız kesilmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA KORUNMA VE İZLEM

Sık atak, belirgin işlev kaybı veya aşırı akut ilaç kullanımında koruyucu tedavi aileyle görüşülür. Çocuk çalışmalarında birçok ilacın plaseboya üstünlüğü belirsizdir; erişkin koruma şeması doğrudan kopyalanmaz. Davranışsal destek ve uygun hastada bilişsel davranışçı terapi değerlendirilir. Etkililik, yan etkiler, ruhsal durum ve okul işlevi düzenli izlenir.

KLİNİK YAKLAŞIM: AYIRICI TANI VE KAÇIRILMAMASI GEREKEN TABLOLAR

Saniyeler-dakikalar içinde doruğa ulaşan yeni baş ağrısı subaraknoid kanama ve başka vasküler nedenler açısından acildir. Ateş, sistemik hastalık ve ense sertliği enfeksiyonu; yeni fokal kayıp, bilinç değişikliği veya nöbet damar hastalığı ya da başka sekonder nedeni düşündürür. Kanser veya immünsüpresyon öyküsü değerlendirme eşiğini düşürür.

İlk kez ileri yaşta başlayan ya da giderek değişen ağrı, pozisyon veya Valsalva ile belirginleşme ve papilödem ileri inceleme gerektirir. Gebelik veya doğum sonrası yeni/değişmiş ağrı; preeklampsi, venöz tromboz ve diğer vasküler nedenler dışlanmadan migren kabul edilmez. Önceden migren tanısı olması yeni tehlikeli hastalığa karşı koruma sağlamaz.

Bu bulgular varsa poliklinikte rutin migren tedavisiyle beklemek yerine acil değerlendirme düzenlenir. Hastaya yeni güçsüzlük, konuşma bozukluğu, bilinç değişikliği, ateşle ense sertliği veya yaşamındaki en ani-şiddetli ağrıda 112’ye başvurması açıkça söylenir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA ERKEN DEĞERLENDİRME GEREKTİREN AĞRI

Dört yaş altında baş ağrısı, uykudan uyandıran veya sabah belirgin ağrı ve açıklanamayan kusma hızlı çocuk hekimi değerlendirmesi gerektirir. Ani çok şiddetli başlangıç, yeni nöbet, yeni fokal nörolojik bozukluk, bilinç değişikliği veya menenjit bulgularında rutin randevu beklenmeden acil değerlendirme gerekir.