NOKARDİYOZ

RİSK VE ÖYKÜ

Nakil, steroid/immün baskılayıcı kullanımı, kanser, HIV, diyabet ve pulmoner alveoler proteinozis sorgulanır. Deri giriş yeri, solunum yakınmaları ve nörolojik belirtiler birlikte araştırılır. [1]

Ateş, oksijenlenme, solunum işi, deri nodülleri ve akıntılı lezyonlar değerlendirilir. Baş ağrısı, konfüzyon, nöbet veya fokal bulgu santral sinir sistemi tutulumu açısından önemlidir. [1]

KOLONİZASYON VE DİĞER NEDENLER

Kronik akciğer hastasında tek solunum kültürü pozitifliği mutlaka aktif enfeksiyon değildir. Klinik kötüleşme, sistemik belirtiler ve yeni BT değişiklikleriyle birlikte değerlendirilir; belirtisiz kolonizasyonu otomatik uzun tedaviye dönüştürmek uygun değildir. [6]

Kaviter akciğer hastalığı, plevral tutulum ve yayılım ayrı ayrı evrelenmelidir. Yalnız “dissemine değil” denmesi hastalığın hafif olduğu anlamına gelmez. [7]

Akciğer kitlesi ve eşlik eden beyin lezyonları otomatik metastaz sayılmamalıdır; malignite yanında tüberküloz, diğer bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar araştırılır. Görüntüleme tek başına etken ayrımını sağlamaz. [14]

MİKROBİYOLOJİ VE YAYILIM

Balgam/BAL, doku veya apse örneği alınırken laboratuvara Nocardia şüphesi bildirilir; kültürler en az 14 gün tutulmalıdır. Klinik açıdan anlamlı izolatlarda moleküler tür tanımlaması ve antimikrobiyal duyarlılık istenir. [1]

İnvaziv hastalıkta nörolojik yakınma olmasa da beyin görüntülemesi yapılması önerilir. Beklenmedik invaziv enfeksiyonda altta yatan hücresel bağışıklık kusuru ve seçilmiş hastada anti-GM-CSF antikorları araştırılır. [5]

BAŞLANGIÇ VE HEDEFLENMİŞ TEDAVİ

Nakil kılavuzunda sülfonamidler ilk seçenektir; ağır veya yaygın hastalıkta başlangıçta en az 2 etkin ajan önerilir. Tür ve duyarlılık farklılıkları nedeniyle tedavi sonucuna göre daraltılır. [3]

Hafif, beyin tutulumu olmayan seçilmiş pulmoner veya primer deri hastalığında TMP-SMX tek başına kullanılabilir. Kombinasyonda imipenem, amikasin veya uygun üçüncü kuşak sefalosporin; intolerans/duyarlılığa göre linezolid seçenekleri vardır. Rejim enfeksiyon hastalıkları uzmanıyla belirlenir. [4]

Çoğu durumda yaklaşık 6 ay tedavi düşünülür; yaygın hastalıkta daha uzun, düşük riskli seçilmiş hastada daha kısa süre gerekebilir. Süre yalnız takvime değil tutulum, bağışıklık durumu ve yanıta dayanır. [4]

CNS tutulumu, yaklaşık 6 aylık olağan planın dışında daha uzun tedavi gerektirir; uzman yönetim önerilerinde sıklıkla 9–12 ay veya daha uzun süre tercih edilir. Kesme kararı klinik ve beyin görüntüleme yanıtıyla bireyselleştirilir. [4]

İzole pulmoner hastalıkta daha düşük TMP dozlarını inceleyen kohort, ağır/CNS hastalığına genellenemez. Aynı şekilde kısa tedavi verileri, başlangıçta ölenleri dışlayan seçilmiş sağ kalanlardan gelmektedir; tüm nokardiyoz için 3 aylık standart oluşturmaz. [8,9]

Tedaviye yanıtsız beyin/yumuşak doku apsesi veya ampiyemde cerrahi drenaj gerekebilir. [1]

YANIT VE İLAÇ GÜVENLİĞİ

Klinik ve görüntüleme yanıtı, ilaç uyumu ve duyarlılık sonuçları birlikte izlenir; yanıtsızlıkta rejim ve enfeksiyon odağı yeniden değerlendirilir. [4]

TMP-SMX sırasında hemogram, kreatinin ve potasyum izlenir; böbrek işlevine göre doz ayarı, hiperkalemi ve etkileşim kontrolü yapılır. Ciddi döküntü veya mukoza lezyonu acil değerlendirilir. [12]

Uzun linezolid kullanımında özellikle trombosit ve hemoglobin düşüşü izlenir; gözlemsel seride hematolojik toksisite sık görülmüştür. [10]

Tedavi sonrası erken nüks ve yıllar sonra yeni enfeksiyon görülebilir. İkincil profilaksinin yararı kesinleşmemiştir; kalıcı immün baskıda karar bireyselleştirilir ve profilaksi aktif enfeksiyonu dışlamaz. [11]

Linezolid özellikle 28 günü aşan kullanımda periferik/optik nöropati yapabilir. Yeni uyuşma veya görme/renk görme değişikliği bildirilmelidir; görsel belirti acil göz değerlendirmesi gerektirir. Serotonerjik antidepresan ve opioidler önceden gözden geçirilir; zorunlu birlikte kullanımda alternatifler ve serotonin sendromu riski uzman tarafından yönetilir. [13]

ACİL DEĞERLENDİRME

Yeni nöbet, bilinç değişikliği, fokal güçsüzlük veya hızla ilerleyen solunum bozukluğu acil hastane değerlendirmesi gerektirir. Beyin apsesi şüphesinde yalnız ayaktan antibiyotik değişikliğiyle beklenmez. [1]