PNEUMOCYSTİS JİROVECİİ PNÖMONİSİ

HIV ve ART kullanımı, nakil/hematolojik hastalık, steroid dozu-süresi, diğer immün baskılayıcılar ve profilaksi uyumu sorgulanır. Kişiden kişiye hava yoluyla geçiş mümkündür; taşıyıcı kişi belirtisiz olabilir. [1]

SOLUNUM DEĞERLENDİRMESİ

Solunum sayısı, oksijenlenme ve artan solunum işi değerlendirilir. Kuru öksürük, ateş ve nefes darlığı tipiktir; akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon görülebilir. Tedavisiz ilerleyen akciğer tutulumu ölümcül olabilir. [2]

Bakteriyel/viral eş enfeksiyon, diğer fırsatçı etkenler ve ilaç ilişkili/noninfeksiyöz akciğer hastalığı değerlendirilir. Tedaviye yanıtsızlıkta yalnız PCP ilacını değiştirmek yerine BT ve gerektiğinde yeniden BAL ile eş neden araştırılır. [4]

İmmünfloresan mikroskopi ve gerçek zamanlı PCR kullanılır. Hematolojik hastada BAL en iyi örneklerden biridir; noninvaziv örnekte negatif PCR hastalığı kesin dışlamaz. Serum beta-D-glukan destekleyicidir fakat PCP’ye özgü değildir ve izlem testi olarak önerilmez. [5]

Yüksek mantar yükü PCP olasılığını artırır; düşük yük kolonizasyon veya hastalık olabilir. Cq/kopya eşikleri yöntem ve örnek türüne özgüdür; başka laboratuvarın eşiği doğrudan taşınmaz. [7]

Beta-D-glukanın negatifliği olasılığı azaltabilir, ancak yüksek ön olasılıkta tek başına dışlatma kuralı değildir; HIV kohortunda negatif öngörü değeri yalnız % 80 bulunmuştur. [9]

TEDAVİ VE STEROİD KARARI

Yüksek klinik şüphede BAL sonucu beklenerek tedavi geciktirilmez. Hematolojik hastada ağır seyir sık olduğundan intravenöz TMP-SMX tercih edilir; intoleransta klindamisin–primakin seçenektir. Tipik süre 3 haftadır. [4]

Erişkin HIV hastasında TMP bileşeni 15–20 mg/kg/gün, bölünmüş dozlarla verilir; ağır hastada intravenöz, hafifte oral yol kullanılabilir. Dapson/primakin öncesi G6PD bakılır. [3]

HIV’de oda havasında PaO₂ <70 mmHg veya A–a gradyanı ≥35 mmHg ise steroid tercihen ilk 72 saatte başlanır: prednizon 1–5. gün 40 mg günde 2, 6–10. gün 40 mg/gün, 11–21. gün 20 mg/gün. [3]

HIV-negatif PCP’de steroid kararı bireyseldir; HIV eşiği otomatik genellenmez. Yeni gözlemsel veriler daha yüksek kümülatif dozun solunum yararı sağlamadığını ve daha yüksek ölümle ilişkisini bildirir; bu ilişki nedensellik kanıtı değildir. [4,8]

HIV’de ART mümkünse 2 hafta içinde başlatılır. Gebelikte de aktif PCP’nin tercih edilen ilacı TMP-SMX’tir; folat ve fetal izlem planlanır. [3]

YANIT, GÜVENLİK VE KORUNMA

İlk yanıt yaklaşık 1 haftada değerlendirilir; kötüleşen hastada oksijen desteği ve eş enfeksiyon araştırması bekletilmez. Hematolojik hastada tedavi bitince ikincil profilaksi gerekir. [4]

TMP-SMX sırasında hemogram, böbrek işlevi, potasyum ve karaciğer testleri izlenir; böbrek bozukluğunda doz ayarlanır. Hiperkalemi yapan ilaçlarla etkileşim ve ciddi deri reaksiyonu riski kontrol edilir. Mukoza yarası, kabarcık, sarılık veya dolaşım bozukluğu acilen değerlendirilir. [6]

HIV’de ART almayan/başlayan ve CD4 <200 hücre/mm³ olanlara profilaksi verilir. ART altında CD4 <100 veya 100–200 iken viral yük artıyorsa gerekir. TMP-SMX günlük tercih edilir; CD4 ≥200 en az 3 ay ve ART yanıtıyla kesilmesi değerlendirilebilir. [3]

HIV ile ilişkili PCP tedavisi tamamlanır tamamlanmaz ikincil profilaksi başlanır; bağışıklık yanıtı kesme ölçütlerini karşılayana kadar sürdürülür. [3]

ACİL SEVK

İstirahatte nefes darlığı, artan oksijen gereksinimi, solunum yorgunluğu veya bilinç bozukluğu acil yatış/yoğun bakım değerlendirmesi gerektirir. Ağır solunum yetmezliğinde noninvaziv desteğin başarısızlığını uzatmak uygun değildir. [4]