PROGRESİF MULTİFOKAL LÖKOENSEFALOPATİ

BAĞIŞIKLIK VE İLAÇ ÖYKÜSÜ

HIV durumu, antiretroviral kullanımı, hematolojik hastalık, kemoterapi ve monoklonal antikor maruziyeti ayrıntılandırılır. Riskler birlikte bulunabilir; “HIV yoksa PML olmaz” çıkarımı yanlıştır. Başlangıç ve ilerleme hızı eski nörolojik durumla karşılaştırılır. [4]

NÖROLOJİK BAŞLANGIÇ KAYDI

Mental durum, dil, görme alanı, kuvvet, koordinasyon ve yürüme kaydedilerek lezyon dağılımıyla karşılaştırılır. Klinik bulgunun görüntülemeyle uyumu tanısal güveni belirler; tüm hastalarda aynı fokal örüntü beklenmez. [1]

MS ATAĞI VE DİĞER LEZYONLAR

MS tedavisi sırasında yeni nörolojik bulgu otomatik olarak atak kabul edilmez. Şüpheli bulguda natalizumab dozu durdurularak kontrastlı MR ve gerektiğinde BOS JCV araştırılır; ilk değerlendirme negatif ama şüphe sürüyorsa inceleme yinelenir. [3]

HIV bağlamında toksoplazmoz, primer santral sinir sistemi lenfoması ve diğer fırsatçı enfeksiyonlar ayrıca değerlendirilir. Ani başlangıç inme yönünden, ateş ve baş ağrısı eşlik eden enfeksiyon yönünden yeniden düşünmeyi gerektirir. [2]

MR VE BOS BİRLİKTE YORUMLANIR

Uyumlu klinik ve MR bulgularına BOS’ta JCV DNA saptanmasının eklenmesi tanıyı güçlü biçimde destekler; her hastada biyopsi gerekmez. PCR negatifliği PML’yi kesin dışlamaz. Yüksek şüphede duyarlı testle tekrar örnekleme ve alternatifleri dışlamak için seçilmiş durumda biyopsi düşünülür. Düşük düzey pozitiflik, uyumsuz klinikte tek başına yeterli değildir. [1]

Natalizumab ilişkili 142 doğrulanmış olguluk seride başlangıç BOS PCR’ı yaklaşık dörtte birinde negatifti; bazı hastalar tanıda belirtisizdi. Bu nedenle önceki negatif serum JCV antikoru veya tek negatif BOS sonucu, sonradan gelişen şüpheli MR değişikliğini geçersiz kılmaz. [5]

BAĞIŞIKLIĞIN DÜZELTİLMESİ

HIV ilişkili PML’de temel yaklaşım etkili antiretroviral tedavinin hemen başlatılması veya virolojik baskılama için düzenlenmesidir. Baskılanmış HIV’de yalnız PML nedeniyle rejimi yoğunlaştırmanın yeri yoktur. Etkinliği kanıtlanmış doğrudan JCV antiviral tedavisi bulunmaz; pembrolizumab ve meflokin rutin önerilmez. [2]

Natalizumab ilişkili şüphede ilacı kesme ve bağışıklık geri dönüşünü yönetme kararı nöroloji ekibinindir. Plazma değişimi ilacın temizlenmesini hızlandırabilir, fakat bunun PML klinik yararı kanıtlanmış değildir; işlemle volüm değişimi ve başka ilaçların uzaklaştırılması riski vardır. [3]

Pembrolizumab verilen sekiz erişkinlik seride beş hastada düzelme veya stabilizasyon bildirilmiştir. Kontrolsüz bu bulgu standart tedavi etkinliği kanıtı değildir; deneysel seçenekler uzman merkezde hasta bağlamıyla değerlendirilir. [6]

PML-IRIS VE İZLEM

Bağışıklık toparlanması sırasında inflamatuvar kötüleşme (PML-IRIS) olabilir; aktif virüs ilerlemesi ve başka nedenlerden ayrılır. Ciddi IRIS’te steroid gerekebilir, ancak antiretroviral tedavi kesilmez. Stabil veya düzelen HIV ilişkili olguda 6–8 haftada MR düşünülebilir; kötüleşmede daha erken çekilir. Klinik, gerektiğinde BOS ve görüntüleme birlikte izlenir. [2]

ACİL DEĞERLENDİRME

İmmünsüpresyon bağlamında yeni veya ilerleyen fokal nörolojik kayıp acil değerlendirme gerektirir. Natalizumab altında PML şüphesinde sonraki doz verilmeden tedavi ekibiyle görüşülmelidir. [3]