REFLÜ: YANMA YAKINMASINDAN DOĞRU DEĞERLENDİRMEYE

KLİNİK YAKLAŞIM: AYRINTILI ANAMNEZ, ÖZGEÇMİŞ VE İLAÇ ÖYKÜSÜ

Yanmanın başlangıcı, süresi, haftalık sıklığı, yemek ve yatışla ilişkisi, gece uyanması, regürjitasyon ve günlük işlev kaybı belirlenir. Disfajinin katı veya sıvıyla oluşması, ilerlemesi, lokma takılması, odinofaji, kusma, kanama ve kilo kaybı ayrıca sorulur. Hastanın “reflü” sözcüğüyle göğüs ağrısını mı, ekşimeyi mi, epigastrik ağrıyı mı anlattığı netleştirilir.

Önceki endoskopi ve biyopsi, özofajit/Barrett, ülser, darlık ve gastrointestinal ameliyatlar; ailede özofagus veya mide kanseri kaydedilir. Kullanılmış asit baskılayıcının adı, gerçek kullanım zamanı, süre, yanıt, alerji ve intolerans değerlendirilir. NSAİİ/aspirin, bisfosfonat, demir, potasyum ve özofagusu etkileyebilen diğer ilaçlar sorgulanır. Sigara, alkol, kilo seyri, öğün büyüklüğü, geç yemek, tetikleyiciler ve gebelik olasılığı alınır.

KLİNİK YAKLAŞIM: KRONİK HASTALIKLAR VE BELİRTİLERİN BAĞLAMI

Merkezi obezite ve hiatal herni mekanik reflü olasılığını; bağ dokusu hastalığı özofagus dismotilitesini artırabilir. Önceki bariatrik veya antireflü cerrahisi anatomik değerlendirmeyi değiştirir. Anksiyete, aşırı bedensel dikkat, yemek sonrası zahmetsiz geri gelme ve sık geğirme de sorgulanır; bunlar “şikâyet psikolojik” diyerek organik incelemeyi atlama gerekçesi değildir.

İzole öksürük, ses kısıklığı veya boğaz yakınması, tipik reflü belirtilerine göre daha düşük özgüllüktedir. Böyle hastada uzun ampirik PPI döngülerinden önce alternatif mekanizmalar ve objektif test gereksinimi değerlendirilir. İlk tedavi sonrasında yalnız yanma değil uyku, regürjitasyon ve işlev kaybındaki değişim de kaydedilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: BEBEKTE REFLÜ ÖYKÜSÜ

Kusmanın başlangıcı, miktarı, fışkırır veya safralı oluşu, beslenmeyi reddetme, yutma güçlüğü ve kilo alımı sorulur. Prematürite, nörolojik hastalık ve geçirilmiş özofagus cerrahisi kaydedilir; her ağlama veya geri çıkarma reflü hastalığı değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GEBELİKTE YANMA ÖYKÜSÜ

Gebelik haftası, yemeklerle ilişki, ağıza geri gelme, gece yakınması, önceki reflü ve kullanılan ilaçlar sorulur. Yanma her trimesterde olabilir; on ikinci haftadan sonra daha sık görülür.

KLİNİK YAKLAŞIM: VİTAL BULGULAR VE ODAKLANMIŞ FİZİK MUAYENE

Komplikasyonsuz reflüde özgül muayene bulgusu beklenmez; normal muayene tanıyı doğrulamaz. Genel durum, nabız, kan basıncı, ateş, dolaşım bulguları ve kilo değerlendirilir. Solukluk anemiyi; belirgin kilo kaybı veya kitle başka hastalığı; oral-dental değişiklikler olası ekstraözofageal etkilenmeyi düşündürebilir. Göğüs ve karın muayenesi alternatif tanıya yöneltilir. Belirgin sistemik bozulma basit reflü açıklamasıyla bağdaşmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: BEBEK VE ÇOCUKTA DEĞERLENDİRME

Büyüme seyri ve fizik muayene tanısal değerlendirmenin parçasıdır; iyi büyüyen, alarm bulgusu olmayan bebekte öykü ve muayene çoğunlukla yeterlidir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GEBELİKTE YAKINMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Göğüs ve karın hassasiyeti değerlendirilir; yutma güçlüğü, kilo kaybı veya karında ağrı/şişlik basit gebelik reflüsü olarak geçiştirilmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT VE DİĞER DİSFAJİ NEDENLERİ

Tekrarlayan lokma takılması, katı gıdadan kaçınma, çok çiğneme, yemekle aşırı su içme ve atopik hastalık öyküsü eozinofilik özofajiti düşündürür. Reflüyle birlikte bulunabilir; PPI yanıtı bu tanıyı kendiliğinden dışlamaz. Özofagusun görünümü normal olsa bile uygun klinikte biyopsi gerekir.

ACG 2025 tanıyı özofagus işlev bozukluğu belirtileri, biyopside yüksek büyütme alanında en az 15 eozinofil ve diğer eozinofili nedenlerinin değerlendirilmesiyle kurar. En az iki özofagus düzeyinden toplam en az altı hedefli biyopsi önerilir. Tedavi yalnız reflü baskılaması olarak görülmez; diyet, topikal steroid ve uygun ileri seçenekler gastroenterolojiyle planlanır. Darlıkta dilatasyon inflamasyonu tedavi etmenin yerine geçmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: FONKSİYONEL YANMA VE GEREKSİZ TEDAVİDEN KAÇINMA

Uygun tedaviye rağmen retrosternal yanma sürüyorsa fonksiyonel yanma ayırıcı tanıda tutulur. Tanı, normal endoskopi demek değildir: biyopsiyle mukozal hastalık, manometriyle büyük motor bozukluk ve uygun reflü izlemiyle patolojik asit maruziyeti dışlanmalıdır. Negatif reflü-belirti ilişkisi değerlendirmeyi tamamlar.

Fonksiyonel yanmada, eşlik eden kanıtlı GERD yoksa PPI’nin yararı beklenmez; antireflü cerrahisi veya endoskopik reflü girişimi önerilmez. Nöromodülasyon ve uygun beyin-bağırsak davranışsal tedavileri gastroenterolojiyle görüşülür. Bu yaklaşım belirtilerin gerçek olmadığı anlamına gelmez; ağrıyı üreten mekanizma farklıdır. Tanı açıklanırken yeni alarm bulgularında yeniden değerlendirme gerekliliği korunur.

KLİNİK YAKLAŞIM: REFLÜYE BENZEYEN ÇOCUKLUK HASTALIKLARI

Fizyolojik geri çıkarma; inek sütü proteini alerjisi, pilor stenozu, malrotasyon ve özofagus hastalıklarından ayrılır. Kontrast inceleme reflüyü kanıtlamak için rutin kullanılmaz; anatomik hastalık şüphesinde seçilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: BAŞLANGIÇ TANI AKIŞI VE ENDOSKOPİ

Tipik yanma/regürjitasyon ve alarm bulgusu yoksa ACG 2022 sekiz haftalık ampirik PPI denemesini destekler. Yanıt tanıyı destekler fakat tek başına kanıtlamaz. Disfaji, kanama, kilo kaybı veya Barrett riski gibi durumlarda endoskopi öncelik kazanır; tedavi denemesinin tamamlanması beklenmez.

Yeterli denemeye yanıtsızlık veya bırakınca yinelemede tanısal endoskopi düşünülür; güvenliyse PPI 2–4 hafta kesilmişken yapılması bulguların maskelenmesini azaltabilir. Bu ara, hekim planıdır; ağır hastalıkta otomatik ilaç kesme talimatı değildir. Normal endoskopi reflüyü dışlamaz. Tanı belirsizse tedavi dışı reflü izlemi gerekir; baryumlu grafi tek başına reflü tanı testi değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: OBJEKTİF TANI VE LYON 2.0 EŞİKLERİ

Lyon 2.0, tedaviyi kalıcı artırmadan veya girişim önermeden önce uyumlu belirtilerle birlikte kesin objektif kanıt aranmasını vurgular. Endoskopide Los Angeles B, C veya D özofajit, biyopsiyle doğrulanmış Barrett veya peptik darlık güçlü kanıttır; LA A tek başına kesinlik sağlamaz. LA B’nin bu konumu, daha eski bazı algoritmalardan farklıdır.

PPI dışı uzatılmış kablosuz pH ölçümünde en az iki günde asit maruziyet süresinin yüzde 6 üzerinde olması GERD lehinedir. Bütün günlerde yüzde 4 altında maruziyet ve negatif belirti ilişkisi GERD’yi dışlama yönündedir. Yüzde 4–6 sınırda alandır; klinik bağlam ve destekleyici ölçümler gerekir. Normal maruziyetle pozitif belirti ilişkisi reflü hipersensitivitesini düşündürür.

Bu eşikler, PPI üzerinde yapılan impedans-pH testine veya başka kayıt süresine açıklamasız aktarılmaz. Kaydın teknik kalitesi, günlük aktivite ve belirtilerin doğru işaretlenmesi yorumun parçasıdır. Tek pozitif belirti ilişkisi, ölçüm kalitesi ve diğer bulgular göz ardı edilerek cerrahi gerekçesi yapılmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: DİRENÇLİ BELİRTİLERDE FİZYOLOJİK TEST SEÇİMİ

Önceden GERD kanıtı olmayan hasta ile objektif GERD’si olup tedavi altında yakınması süren hasta farklı değerlendirilir. İlk grupta genellikle asit baskılama dışında reflü izlemi tanıyı sınar; kanıtlı hastalıkta PPI üzerinde impedans-pH incelemesi süren asitli/asitsiz reflüyü ve belirtilerle ilişkisini araştırabilir.

Disfaji veya regürjitasyonda önce yapısal/mukozal hastalık endoskopi ve gerektiğinde biyopsiyle dışlanır. Obstrüktif belirtiler açıklanmıyorsa yüksek çözünürlüklü manometri akalazya ve büyük motor bozuklukları araştırır. Manometri reflü tanısını tek başına koymaz; özellikle antireflü girişim öncesinde motor hastalığı atlamamak için önemlidir.

Günlük çok sık geğirme veya yemek sonrası zahmetsiz geri gelme supragastrik geğirme/ruminasyonu düşündürebilir. Seçilmiş hastada impedans ve yemek sonrası manometrik değerlendirme mekanizmayı ayırır. Bu hastaları yalnız “PPI dirençli” diye etiketlemek yanlış ilaç artırımı ve yararsız girişime yol açabilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: BEBEKTE VE BÜYÜK ÇOCUKTA AYRI TANI YAKLAŞIMI

Bebekte yalnız ağlama veya görünür geri çıkarma için PPI/H2 bloker verilmez. Büyük çocukta tipik yanma, retrosternal veya epigastrik ağrıda kısa tedavi denemesi düşünülebilir; yalnız öksürük/hışıltı reflü tanısı veya asit baskılama gerekçesi değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ŞİDDETE GÖRE MEDİKAL TEDAVİ VE GÜVENLİK

PPI kullanım zamanı ve uyum, tedavi artırılmadan önce doğrulanır; standart preparatlar yemekten 30–60 dakika önce kullanılır. Eroziv özofajitte PPI, H2 reseptör blokerine tercih edilir. Ağır Los Angeles C/D özofajitte uzun süreli idame veya uygun antireflü girişim gerekir. Belgelenmiş gastroparezi olmadan prokinetik; objektif reflü kanıtı olmadan baklofen rutin eklenmez. Kontrendikasyon, ilaç etkileşimi ve gebelikte uygunluk preparata göre kontrol edilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: BESLENME, GÜNLÜK DÜZEN VE UYGULANABİLİR ÖNERİLER

Fazla kiloda sürdürülebilir kilo kaybı, yatmadan önceki 2–3 saatte yemek yememe ve gece yakınmasında yatak başını yükseltme önerilir. Tütün bırakma desteklenir. Her hastaya bütün kahve, baharat veya asitli gıdaları süresiz yasaklamak yerine kişisel olarak tekrarlanabilir tetikleyiciler belirlenir; gereksiz geniş kısıtlamalar beslenmeyi ve yaşam kalitesini bozabilir.

Hafif aralıklı yakınmada antiasit gibi kısa etkili rahatlatıcılar yararlı olabilir; sürekli gereksinim yeniden değerlendirme nedenidir. Belirti kontrolü sağlanınca uygun hastada en düşük etkili asit baskılama düzeyi hedeflenir. Gebelikte ilaç seçimi ayrıca değerlendirilir; reçetesiz ürünün otomatik güvenli olduğu varsayılmaz. Hastaya tedavinin amacı, kullanım zamanı ve alarm bulguları geri anlattırılır.

KLİNİK YAKLAŞIM: GİRİŞİMSEL TEDAVİYE ADAY SEÇİMİ

Doğrulanmış, uygun medikal tedaviye rağmen sorun yaratan GERD; belirgin regürjitasyon veya anatomik sorunlar girişimsel seçeneklerin tartışılmasını gerektirebilir. Ameliyat, açıklanamayan bütün üst gastrointestinal yakınmaların çözümü değildir. Önce endoskopi, uygun reflü ölçümü ve manometriyle tanı ve işlev değerlendirilir; ileri eroziv hastalıkta ek pH testinin gerekliliği farklı olabilir.

Fundoplikasyon, manyetik sfinkter güçlendirmesi ve seçilmiş endoskopik yöntemler; anatomi, obezite, önceki operasyon, disfaji riski ve hasta tercihiyle karşılaştırılır. Bariatrik cerrahi öyküsü ve ağır obezite standart seçimi değiştirebilir. Yutma güçlüğü, gaz-şişkinlik, yeniden girişim ve ileride ilaç gereksinimi gibi sonuçlar konuşulur. Yerel deneyim ve erişim dikkate alınır; kılavuzda listelenmek herkes için uygunluk veya aynı kanıt gücü demek değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: BESLENME VE GÜVENLİ UYKU

Aşırı beslemeden kaçınılır; uygun bebekte kıvam artırma değerlendirilir. Mama ile beslenen bebekte, uygun ilaç dışı önlemlere yetersiz yanıtta hekim gözetiminde 2–4 haftalık ileri hidrolize veya aminoasit bazlı mama denemesi düşünülebilir. Bebek sırtüstü yatırılır; uyurken reflü için yüzüstü/yan yatırma veya baş yükseltme yapılmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: GEBELİKTE GÜNLÜK DÜZEN

Az ve sık öğün, yatmadan önceki üç saatte yememe, yemek sonrası dik durma ve kişisel tetikleyicileri azaltma önerilir. Baş-omuz bölgesini yükseltmek ve sol yana yatmak yardımcı olabilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GEBELİKTE İLAÇ GÜVENLİĞİ

Uygun antasit veya alginat seçilir; her ürün gebelik için uygun değildir. Antasit ile demir/folik asit arasında en az iki saat bırakılır. Reçeteli ilaçlar danışılmadan kesilmez.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: EROZİV ÖZOFAJİTTE VONOPRAZAN

Eroziv özofajitli 1.024 erişkinde sekizinci haftaya kadar iyileşme vonoprazanla %92,9, lansoprazolle %84,6’ydı; fark 8,3 yüzde puandı (%95 güven aralığı 4,5–12,2). Birincil değerlendirme aşağı kalmamaydı; bu iyileşme üstünlüğü keşifsel analizdendi ve yarar özellikle ağır özofajitte belirgindi. Sonuçların hiyerarşik testi ve ayrı sonlanımları korunmalıdır. Mukozal iyileşme, tüm reflü belirtilerinde veya bütün proton pompası inhibitörlerine karşı üstünlük anlamına gelmez.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: EROZİV OLMAYAN REFLÜ

Sık göğüste yanması olan fakat endoskopide eroziv özofajiti bulunmayan 772 erişkinde dört haftalık kontrollü dönem değerlendirildi. Yirmi dört saat boyunca yanmasız gün oranı iki vonoprazan kolunda %44,4–44,8, plaseboda %27,7’ydi. Aktif proton pompası inhibitörü karşılaştırması yoktu; sonraki 20 haftada plasebo kolu kalmadı. Semptom ve endoskopiyle seçilme her katılımcıda anormal asit maruziyeti olduğunu kanıtlamaz; plaseboya üstünlük, proton pompası inhibitörlerine üstünlük olarak sunulamaz.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: ÇOCUK REFLÜSÜNDE COCHRANE DERLEMESİ

Cochrane güncellemesi 16 yaşa kadar 2.251 bebek/çocuğu içeren 36 çalışmayı kapsadı; yalnız 14’ünden özet veri çıkarılabildi. Çalışmaların farklılığı birleşik meta-analizi engelledi ve ilaçların semptom yararı için kesinlik çok düşüktü. Bebek regürjitasyonu, büyük çocukta reflü hastalığı ve belgelenmiş özofajit aynı durum değildir. Bulgular bütün tedavilerin etkisizliğini kanıtlamaz; prematüre veya nörogelişimsel engelli çocuklara güçlü çıkarım yapılamaz ve erişkin ilaç araştırmaları doğrudan aktarılmaz.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: ARMA

İspanya’daki 12 merkezde PPI’ya yanıt veren ve anormal asit maruziyeti olan 60 erişkin, antireflü mukozal ablasyon veya yalancı endoskopiye randomize edildi. On ikinci ay klinik başarı %51,6’ya karşı %37,9’du; risk oranı 1,36 (%95 güven aralığı 0,76–2,42) ile üstünlük gösterilemedi. İşlem sonrası ağrı ve yutma güçlüğü daha sıktı. Küçük araştırma ARMA’nın rutin kullanımını desteklemez; bütün antireflü cerrahileri veya endoskopik yöntemler hakkında aynı hükmü vermez.

KLİNİK YAKLAŞIM: İZLEM, İDAME VE GÜVENLİ İLAÇ AZALTMA

Her kontrolde PPI’nin devam endikasyonu, yararı, gerçek kullanım biçimi, ek ilaçlar ve üst gastrointestinal kanama riski gözden geçirilir. Kesin uzun dönem endikasyonu olmayanlarda azaltma veya bırakma denenebilir. Uzun süre yüksek tedavi yoğunluğu alanlarda daha düşük etkili rejime geçiş değerlendirilir; plan hastanın önceki nüksü ve tercihine göre yapılır.

Ağır eroziv özofajit, özofagus ülseri, peptik darlık, Barrett veya yüksek kanama riski olan hastada sırf süre uzadı diye PPI kesilmez. Kesme kararı, yalnız olası yan etkilere dair gözlemsel ilişkilere değil endikasyonun sürüp sürmediğine dayanır.

Azaltma veya doğrudan bırakma seçilebilir; geçici rebound asit belirtileri önceden açıklanır. Belirtilerin dönmesi otomatik olarak ömür boyu tedavi gerektirdiği anlamına gelmez, fakat alarm bulguları rebound diye geçiştirilmez. Yazılı kontrol ve yeniden başvuru planı oluşturulur. İzlemde asıl hedef gereksiz ilaç yükünü azaltırken geçerli koruyucu tedaviyi kaybetmemektir.

KLİNİK YAKLAŞIM: BARRETT RİSKİ, ENDOSKOPİK İZLEM VE SEVK

Barrett taraması tüm reflü hastalarına rutin endoskopi anlamına gelmez. ACG 2022, kronik GERD’ye en az üç ek risk faktörü eşlik ettiğinde tek tarama endoskopisini düşünür: erkek cinsiyet, 50 yaş üzeri, tütün, obezite, birinci derece akrabada Barrett/özofagus adenokarsinomu ve kılavuzun çalışıldığı toplumdaki demografik risk özellikleri. Bu risk modeli Türkiye’ye otomatik aktarılmadan yerel bağlamla değerlendirilir.

Barrett saptanırsa intestinal metaplazi, segment uzunluğu ve displazi durumu kaydedilir; displazi deneyimli gastrointestinal patolog tarafından doğrulanmalıdır. Displazisiz Barrett segmenti 3 cm altında ise beş, en az 3 cm ise üç yıllık endoskopi aralığı önerilir; displazi varlığında standart uzun aralıkla izlem yerine uzman tedavisi gerekir. Kalıcı yanmanın düzelmesi histolojik izlemi gereksiz kılmaz. Hastaya Barrett’ın kanserle eşanlamlı olmadığı, ancak planlı takibin önemli olduğu anlatılır.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA SÜRELİ TEDAVİ VE YENİDEN DEĞERLENDİRME

Büyük çocukta tipik reflü belirtilerine yönelik PPI/H2 bloker denemesi 4–8 hafta ile sınırlı değerlendirilir. Yanıt yoksa alternatif nedenler araştırılır; gereksiz tedavi sürdürülmez. Alarm bulgusu veya dirençli hastalıkta çocuk gastroenteroloji değerlendirmesi gerekir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GEBELİKTE SÜREN REFLÜ BELİRTİLERİ

Yaşam tarzı ve ilk basamak ilaçlar yetersizse hekim asit baskılayıcı tedaviyi değerlendirebilir. PPI gerekiyorsa gebelik güvenliği hakkında daha çok veri bulunan omeprazol sıklıkla tercih edilir; seçim bireyseldir. Tedavi değişikliği, kendi kendine ilaç eklemek yerine hekimle yapılır.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: VISION

VISION’da eroziv özofajiti iyileşip idameye geçen 202 Japon hasta beş yıl izlendi. Vonoprazan ve lansoprazol karşılaştırmasında malign epitel değişikliği veya gastrik nöroendokrin tümör gözlenmedi; vonoprazan grubunda gastrin ve bazı hiperplazi bulguları daha yüksekti. Açık etiketli, küçük ve seçilmiş idame popülasyonunda olay görülmemesi nadir maligniteyi dışlamaz. Bu araştırma uzun dönem kanser riskinin sıfır olduğunu veya iki ilacın kanser güvenliğinin eşdeğerliğini kanıtlamaz.

ARAŞTIRMA BAĞLAMI: PPI KULLANIMINI GÖZDEN GEÇİRME

Fransa’da 683 aile hekimliği birimindeki 34.409 uzun süreli PPI kullanıcısını kapsayan küme randomize çalışmada hasta ve hekime birlikte verilen destek incelendi. Yıllık kullanımın en az yarıya düşmesi %14,9’a karşı olağan bakımda %7,0 idi; düzeltilmiş fark 6,9 yüzde puandı (%95 güven aralığı 5,7–8,3). Kullanım geri ödeme kayıtlarından ölçüldü, semptomlar %10’luk örneklemde izlendi. Bulgular uygunsuz kullanımı azaltmayı destekler; geçerli uzun dönem endikasyonlarının kaldırılmasına izin vermez.

KLİNİK YAKLAŞIM: GÖĞÜS AĞRISINDA ACİL AYIRICI TANI

Yeni veya süren baskı/sıkışma tarzında göğüs ağrısı; kola, boyna veya çeneye yayılım; terleme, bulantı, dispne ya da baş dönmesiyle birliktelik kardiyak acil açısından değerlendirilir. Antiasitle düzelme kalp krizini güvenle dışlamaz. Bu tabloda reflü tedavisinin etkisini beklemek yerine 112 ve acil değerlendirme gerekir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ALARM BULGULARI VE HIZLI SEVK

Disfaji, ağrılı yutma, sürekli kusma, iştahsızlık veya açıklanamayan kilo kaybı rutin ampirik tedaviyle izlenmemelidir. Hematemez, kahve telvesi görünümünde kusma ya da siyah-katranımsı dışkı gastrointestinal kanama açısından acil değerlendirme gerektirir. Yeni alarm bulgusu, önceki reflü tanısı veya eski normal endoskopiyle geçersiz sayılmaz. Kanama, sıvı alamama veya dolaşım bozukluğunda ayaktan kontrol yerine hastane değerlendirmesi planlanır.

KLİNİK YAKLAŞIM: BEBEKTE REFLÜ SAYILMAMASI GEREKEN KUSMA

Safralı veya fışkırır kusma, kanlı kusma/dışkı, solunum güçlüğü, dehidratasyon, yutma sorunu ya da büyüme geriliği gecikmeden değerlendirilmelidir. İlk iki haftada başlayan veya altıncı aydan sonra yeni başlayan geri çıkarma da alternatif neden araştırmasını gerektirir.

KLİNİK YAKLAŞIM: PREEKLAMPSİYLE KARIŞAN YANMAYI AYIRMA

Özellikle yirminci haftadan sonra veya doğum sonrasında antasitle geçmeyen yanma, şiddetli kaburga altı ağrısı, geçmeyen şiddetli baş ağrısı ya da görme bozukluğundan herhangi biri acil obstetrik değerlendirme gerektirir; belirtilerin birlikte olması beklenmez. Preeklampsi olasılığı yalnız reflü tedavisi artırılarak geçiştirilmez.