REFRAKTER ÇÖLYAK HASTALIĞI

Refrakter çölyak hastalığı, doğrulanmış çölyakta sıkı glutensiz diyete rağmen malabsorpsiyon belirtileriyle birlikte villus atrofisinin sürmesi veya tekrarlamasıdır. Erişkin kılavuzunda en az on iki aylık diyet ve diğer nedenlerin dışlanması tanı çerçevesinin parçalarıdır. Bu süre, ağır yakınması olan kişinin değerlendirilmesini erteleme gerekçesi değildir. Tanı, yalnız hastanın ishalinin devam etmesine veya tek bir biyopsi sonucuna indirgenmemelidir.

Değerlendirmenin ilk basamağı başlangıçtaki çölyak tanısının doğruluğunu ve devam eden gluten temasını araştırmaktır. Uzman diyetisyen görüşmesi, seroloji ve uygun hastada gluten peptit ölçümleri birlikte kullanılabilir. Persistan atrofi tekrar biyopsiyle değerlendirilirken alternatif enteropatiler düşünülür. Semptomların sürmesi ayrıca mikroskobik kolit, pankreas yetersizliği, bakteriyel aşırı çoğalma veya intoleranslarla ilişkili olabilir; bu durumların tümü refrakter çölyak değildir.

Alt tipleme, bağırsak epitelindeki lenfositlerin özelliklerine dayanır. Tip I ile tip II ayrımında anormal immünfenotip ve klonalite klinik bulgularla birlikte ele alınmalıdır. Tek başına klonal bir test sonucu yeterli değildir; teknik farklılıklar yanlış sınıflamaya yol açabilir. Uzman patoloji değerlendirmesi bu nedenle önemlidir. Negatif rutin çölyak serolojisi de devam eden düşük düzey gluten temasını güvenle dışlamaz.

Tedavi, glutensiz diyetin sürdürülmesi ve beslenme desteği üzerine kurulur; seçilen ilaçlar hastalığın alt tipine ve ağırlığına göre değişir. Steroidler, özellikle uygun budesonid uygulaması, başlangıç seçenekleri arasındadır. Tip II için daha ileri yaklaşımlar uzman merkezde bireyselleştirilir. Avrupa kılavuzu, bu alanda yüksek kaliteli karşılaştırmalı kanıtın yetersiz olduğunu vurgular; tip I için düşünülen her immünsüpresif seçenek tip II için uygun değildir.

Yeni tedavilere ilişkin sonuçlar umut verici görünse bile sonlanım türü önemlidir. Tofasitinib uygulanan küçük, kontrolsüz bir seride klinik düzelme bildirilmiş, ancak önceden belirlenen anormal lenfosit azalması hedefi karşılanmamıştır. Hastaların tümünde advers olay görülmüştür. Dolayısıyla belirtilerin azalması, hastalık biyolojisinin düzeldiğini veya uzun dönem güvenliliğin kanıtlandığını göstermez; bu veriler rutin kullanım önerisi yerine araştırma bağlamında yorumlanmalıdır.