ŞİLOTORAKS

Yakın zamandaki göğüs/boyun cerrahisi, travma, santral venöz kateter veya tıkanma öyküsü kaydedilir. Bilinen malignite, eşlik eden asit ve lenfatik hastalık araştırılır. Başlangıç zamanı, drenaj miktarının seyri ve mevcut beslenme desteği mekanizmayı ve sonraki girişim seçimini etkiler.

Solunum eforu, oksijenlenme ve dolaşım değerlendirilir; plevral sıvının hacmi görüntülemeyle birlikte yorumlanır. Muayene sıvının şilöz olup olmadığını kanıtlamaz. Malignite ağırlıklı ICE serisinde enfeksiyon ve venöz tromboz önemli eşlik eden sorunlardı; ateş, kateter sorunları veya ekstremite şişliği ayrı değerlendirme gerektirir.

Süt benzeri sıvı şilotoraksa özgü değildir. Psödoşilotoraks uzun süreli efüzyonda kolesterol birikimiyle; ampiyem ise enfeksiyonla ilişkili olabilir. Trigliserid/kolesterol, şilomikron analizi ve enfeksiyon testleri klinik bağlama göre birlikte kullanılır. Renk üzerinden tek başına karar verilmez.

Şilotoraks her zaman eksüda değildir. Şilomikronla doğrulanmış 74 erişkinlik seride transüdatif örnekler de bulunmuştur; özellikle sirozda bu mümkündür. Düşük protein veya transüda sınıflaması lenf kaçağını kendiliğinden dışlamaz.

TANI VE TESTLERİN SINIRLARI

Plevral trigliseridin 110 mg/dL üzerinde ve kolesterolün 200 mg/dL altında olması tanıyı destekler. Ara değerlerde veya klinik şüpheyle uyumsuz sonuçta lipoprotein analiziyle şilomikron gösterilmesi değerlidir. Test sonuçları beslenme durumu ve eşlik eden nedenlerle yorumlanır; görüntüleme kaçağın nedenini/yerini araştırmaya yardım eder.

74 hastalık çalışmada sıvı yalnız yüzde 44’te süt görünümündeydi; yüzde 14’te trigliserid 110 mg/dL altındaydı. Özellikle aç veya ameliyat sonrası hastada düşük değer tanıyı kaçırabilir. Bu bulgular tanıyı dışlamak için yalnız görünüm veya eşik kullanmanın güvenli olmadığını gösterir.

Çocuk kalp cerrahisi sonrasında santral venöz basınç artışı ve yaygın lenfatik akım bozukluğu, doğrudan kanal yaralanmasından ayrılmalıdır. Uzman merkezde dinamik kontrastlı MR lenfanjiyografi hedefli müdahaleyi yönlendirebilir; her olguda aynı kanalı embolize etmek uygun değildir.

TEDAVİ VE GÜVENLİK

Beslenme uzmanıyla düşük uzun zincirli yağ içeren, yeterli protein ve orta zincirli trigliserid sağlayan plan yapılır. Uzayan kısıtlamada esansiyel yağ asidi ve yağda çözünen vitamin eksikliği önlenmelidir. Parenteral beslenme seçilmiş durumlarda düşünülür; kateter enfeksiyonu ve metabolik riskleri nedeniyle otomatik, risksiz seçenek değildir.

2024 erişkin uzlaşısı, tekrarlayan semptomlu yatan hastada tüp drenajını; düşük hacimli ayaktan olguda semptoma göre torasentezi değerlendirir. İlaçlar rutin önerilmez; oktreotid, beslenme/drenaj yaklaşımına dirençli ve kesin girişimin uygun olmadığı veya başarısız kaldığı seçilmiş hastalarda düşünülebilir.

Yüksek hacimli ameliyat sonrası kaçakta torasik kanal ligasyonu ilk kesin seçenek olarak önerilmiştir; embolizasyon yerel deneyime göre alternatif olabilir. Travmatik olmayan, optimal tedaviye rağmen süren yüksek hacimli kaçakta lenfanjiyografi ve embolizasyon öncelikli düşünülebilir. Karar kaçağın mekanizması, eğilimi ve hastanın durumuyla multidisipliner verilir.

Çocuk cerrahisi sonrası oktreotid verisi düşük kalitelidir; glukoz değişikliği, karaciğer bozukluğu ve nadir nekrotizan enterokolit bildirilmiştir. Erişkin tedavi algoritmaları bebeğe aktarılmamalı; ilaç ve beslenme kararları çocuk kalp/yoğun bakım ekibince izlenmelidir.

Uzayan drenajda elektrolitler, lenfosit sayısı, total protein/albumin ve beslenme durumu seri izlenir. Kayıp sürdükçe bağışıklık ve beslenme bozukluğu artabileceğinden yalnız drenaj miktarının azalması beklenmez.

Drenaj eğilimi, yeniden sıvı birikimi, beslenme ve altta yatan hastalığın yanıtı birlikte izlenir. ICE kohortunda tedaviler heterojendi; hiçbir hastaya kanal ligasyonu veya embolizasyon yapılmamıştı. Bu çalışma hangi girişimin daha üstün olduğunu göstermez ve bildirilen mortalite kişinin kaçınılmaz sonucu olarak sunulmamalıdır.

ACİL UYARILAR VE SEVK

Devam eden yüksek kayıp, solunumsal kötüleşme veya belirgin beslenme kaybında deneyimli merkeze sevk geciktirilmez. Uzlaşıdaki hacim ve süre eşikleri evrensel zorunlu bekleme süreleri değildir. Lokal girişim olanağı yoksa göğüs cerrahisi, girişimsel radyoloji, göğüs hastalıkları ve beslenme ekibine erişim planlanır.