SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT
ÖZET
Spontan bakteriyel peritonit, özellikle siroza bağlı asiti olan hastalarda gelişen ciddi bir enfeksiyondur. Karın içinde belirgin perforasyon veya başka bir cerrahi kaynak bulunmaksızın asit sıvısı enfekte olur. Çoğunlukla tek mikroorganizma saptanır. Hastalığın tehlikesi yalnız karın yakınmalarından değil, karaciğer işlevlerinin kötüleşmesi ve ağır sistemik sonuçlarından kaynaklanır.
Ateş, karın rahatsızlığı ve bilinç değişikliği görülebilir; buna rağmen muayene her zaman çarpıcı değildir. Asit periton irritasyonunu maskeleyebilir. Hafif ağrı, belirgin savunmanın bulunmaması veya yakınmaların azlığı güvence olarak kabul edilmemelidir. Özellikle açıklanamayan genel kötüleşmede enfeksiyon olasılığını düşünmek, tanısal gecikmeyi azaltır.
Tanı asit sıvısının hücre sayımı ve kültürüyle desteklenir. Nötrofil sayısının eşik değere ulaşması halinde kültürün negatif kalması tedaviyi dışlamaz. Buna karşılık sekonder peritonit, farklı bir kaynak kontrolü yaklaşımı gerektirir. Birden fazla mikroorganizma, süren peritonit veya beklenen yanıtın alınamaması durumunda değerlendirme yalnız spontan enfeksiyon varsayımıyla sürdürülmemelidir.
Albüminin antibiyotiğe eklenmesini inceleyen klasik çalışma, böbrek bozulması ve hastane içi ölümde azalma göstermiştir. Bu yarar önemli olmakla birlikte çalışmanın seçilmiş bir hasta grubunda yürütüldüğü unutulmamalıdır. Ciddi eşlik eden hastalıkları dışlayan araştırmanın sonuçları, bütün klinik durumlarda aynı risk azalmasının gerçekleşeceği anlamına gelmez.
Uzun süreli koruyucu antibiyotikler her sirozlu hastaya otomatik olarak verilmez. Birincil koruma kararı enfeksiyon riski, karaciğer hastalığının ağırlığı ve enfeksiyonun planlanan tedaviye etkisiyle birlikte değerlendirilir. Yerel mikrobiyolojik veriler, ilacın olası zararları ve antibiyotik direnci bakım planının parçasıdır. Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmak, gerekli tedaviyi geciktirmek demek değildir.
NORFLOCIR araştırmasında ileri sirozlu hastalarda norfloksasin, önceden belirlenmiş altı aylık mortalite sonlanımında anlamlı üstünlük göstermemiştir. Bazı ikincil analizler daha olumlu sonuçlar vermiştir; ancak bunlar birincil sonucu değiştirmez. Bu ayrım, bütün hastalara koşulsuz sağkalım yararı varmış gibi bir koruma önerisi yapılmaması açısından önem taşır.
- spontan bakteriyel peritonit
- asit
- parasentez
- sekonder peritonit
GENEL OKUYUCU
GENEL BAKIŞ VE KAPSAM
Spontan bakteriyel peritonit, asit sıvısının cerrahi olarak düzeltilebilir karın içi kaynak olmadan enfekte olmasıdır. En sık siroza bağlı asitte görülür; genellikle tek mikroorganizma sorumludur.
BELİRTİLER VE GÜNLÜK YAŞAM
Karın rahatsızlığı, ateş, halsizlik, bilinç değişikliği veya açıklanamayan genel kötüleşme görülebilir. Ağrı hafif olabilir; belirgin karın sertliği olmaması enfeksiyonu dışlamaz.
NE ZAMAN YARDIM ALINMALI?
Asitli hastada yeni ateş, karın ağrısı, hipotansiyon, böbrek işlevinde bozulma veya ensefalopati acil değerlendirme ve tanısal parasentez gerektirir. Kültür sonucu beklenerek tedavi geciktirilmemelidir.
SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN KLİNİK YAKLAŞIM
ANAMNEZ
Önceki SBP, yakın zamanda hastanede yatış, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve sağlık hizmeti teması kaydedilir. Bu bilgiler ampirik antibiyotik kapsamını belirlemeye yardımcıdır.
Önceki koruyucu tedavinin gerekliliği ve olası zararları gözden geçirilir; her asitli kişiye uzun süreli antibiyotik verilmesi uygun değildir.
FİZİK MUAYENE
Mental durum, ateş ve karın hassasiyeti değerlendirilir. Asit, periton irritasyon bulgularını azaltabilir; muayene bulguları silik olsa da klinik kötüleşme önemsenmelidir.
AYIRICI TANI
Polimikrobiyal kültür, kalıcı peritonit veya uygun antibiyotiğe yanıtsızlık sekonder peritoniti düşündürür. Perforasyon veya apse olasılığında acil görüntüleme ve cerrahi kaynak kontrolü değerlendirilir.
Kültürü pozitif, PMN sayısı 250/mm³ altında olan asemptomatik bakteriasitte kontrol parasenteziyle yeniden değerlendirme yapılabilir; enfeksiyon belirtileri varsa düşük PMN tedaviyi engellemez. Kültür-negatif nötrositik asit ise uygun klinikte SBP gibi tedavi edilir.
TANISAL YAKLAŞIM
TANI VE TESTLERİN SINIRLARI
Cerrahi kaynak bulunmayan uygun klinikte asit PMN sayısının ≥250/mm³ olması SBP tanısını destekler. Pozitif kültür şart değildir.
Asitli siroz nedeniyle acilen hastaneye yatırılan kişilerde enfeksiyon belirtisi olmasa da tanısal parasentez yapılmalıdır. Antibiyotik öncesi sıvı yatak başında aerobik ve anaerobik kan kültürü şişelerine ekilir.
TEDAVİ
TEDAVİ VE GÜVENLİK
Düşük direnç riskli toplum kökenli olguda seftriakson veya sefotaksim gibi üçüncü kuşak sefalosporin kullanılabilir. Hastane/sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon, yakın antibiyotik maruziyeti veya sepsiste başlangıç kapsamı yerel direnç verilerine göre genişletilir.
KASL 2026, SBP’de antibiyotikle birlikte intravenöz albümin önerir.
Albümin için yerleşik rejim ilk gün 1,5 g/kg ve üçüncü gün 1 g/kg’dır. Akut böbrek hasarı veya sarılığı olanlarda yarar daha belirgindir; uygulama klinik gözetimde yapılır.
Klasik randomize çalışmada albümin eklenmesi böbrek bozulması ve hastane içi ölümü azaltmıştır. Ancak şok, kalp yetmezliği ve kreatininin 3 mg/dL üzerinde olması gibi durumlar çalışmadan dışlanmıştır; sonuçlar tüm hastalara aynı mutlak yararı vaat etmez.
İZLEM VE ÖNERİLER
İlk tedaviden yaklaşık 48 saat sonra parasentezle yanıt değerlendirilebilir. PMN düşüşünün %25’ten az olması direnç ve sekonder kaynak araştırmasını gerektirir. SBP geçirenlerde nüksü önleyici tedavi planlanır.
Birincil profilaksi, ağır karaciğer hastalığı veya enfeksiyonun bakım planını ciddi etkileyebileceği yüksek riskli kişilerde düşünülebilir. Antibiyotik seçimi yerel mikrobiyolojiye göre yapılır; gereklilik yeniden değerlendirilir.
ACİL/SEVK ÖLÇÜTLERİ
ACİL UYARILAR VE SEVK
Hipotansiyon, ensefalopati, ilerleyen karaciğer yetmezliği veya açıklanamayan kötüleşme ciddi enfeksiyonun işareti olabilir; ayaktan izlemle yetinilmemelidir.
Sekonder kaynak şüphesinde yalnız antibiyotik değiştirmekle yetinmeyin; görüntüleme ve cerrahi değerlendirmeyi geciktirmeyin.
KAYNAKLAR
Kaynakları görüntülemek için tıklayın
- Recognition and Management of Spontaneous Bacterial Peritonitis ↗
University of Washington Hepatitis C Online · Kaynak tarihi: 2024-03-04 · Erişim: 2026-10-28
- Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) ↗
Merck Manual Professional · Erişim: 2026-10-28
- Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance ↗
Hepatology · Erişim: 2026-10-28
- Cirrhosis in over 16s: assessment and management — Recommendations ↗
NICE · Erişim: 2026-10-28
- Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients with Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis ↗
New England Journal of Medicine · Kaynak tarihi: 1999-08-05 · Erişim: 2026-10-28
- Effects of Long-term Norfloxacin Therapy in Patients With Advanced Cirrhosis ↗
Gastroenterology · Kaynak tarihi: 2018-08-23 · Erişim: 2026-10-28
- KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications 2026 ↗
Clinical and Molecular Hepatology · Erişim: 2026-10-28
KONU HAKKINDA SEÇİLMİŞ 2 ARAŞTIRMA
2 doğrudan ilgili çalışma/rehber seçildi; sayı kotası veya sistematik derleme iddiası yoktur. Erişim sınırları kanıt kaydında tutuldu; hekim değerlendirmesi beklenmektedir.
01 · SBP’DE ALBÜMİNİN BÖBREK VE ÖLÜM SONUÇLARINA ETKİSİ
Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients with Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis
Pau Sort ve ark. · New England Journal of Medicine · 1999
Çalışma türü: Randomize karşılaştırmalı çalışma
Kapsam: 126 hasta; 63 sefotaksim, 63 sefotaksim+albümin.
ÖZET
Böbrek bozulması %33’ten %10’a; hastane içi ölüm %29’dan %10’a düştü.
Seçilmiş popülasyon; şok ve kalp yetmezliği dışlandı. Özgün yöntem ve sonuçlar incelendi.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 10432325 · DOI: 10.1056/NEJM199908053410603
02 · NORFLOCIR: İLERİ SİROZDA NORFLOKSASİN
Effects of Long-term Norfloxacin Therapy in Patients With Advanced Cirrhosis
Richard Moreau ve ark. · Gastroenterology · 2018
Çalışma türü: Çift kör randomize faz 3 çalışma
Kapsam: 291 Child–Pugh C hasta; 144 norfloksasin, 147 plasebo.
ÖZET
Birincil altı aylık mortalite %14,8 ve %19,7 idi; fark anlamlı değildi (P=0,21).
Rekabet eden risk ve düşük asit proteinli alt grup analizleri birincil negatif sonucu geçersiz kılmaz. Özgün özet ve yöntemler incelendi.
Tam özeti oku · PubMed · PMID 30144431 · DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.026
Eğitim amaçlı taslaktır; kişisel tanı, tedavi veya acil yardım hizmetinin yerine geçmez. Klinik uzman incelemesi ve kullanıcı onayı beklenmektedir.
BU MADDEYİ GELİŞTİRİN
Bir hata veya eksik kaynak mı gördünüz? Gerekçenizi ve varsa kaynaklı düzeltme önerinizi editoryal incelemeye iletin.