TİP 2 DİYABET: TANIDAN GÜNLÜK BAKIMA

KLİNİK YAKLAŞIM: AYRINTILI ANAMNEZ VE BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ

Poliüri, polidipsi, gece idrara kalkma, bulanık görme, yorgunluk, tekrarlayan enfeksiyon ve istemsiz kilo kaybının başlangıcı, ilerleme hızı ve günlük işlev üzerindeki etkisi sorulur. Önceki glukoz/HbA1c değerleri, tanı yaşı, kullanılan tedaviler, hipoglisemi atakları ve farkındalığı değerlendirilir. Özgeçmişte kardiyovasküler hastalık, kalp yetersizliği, böbrek hastalığı, hipertansiyon, dislipidemi, karaciğer yağlanması, uyku apnesi ve otoimmün hastalık araştırılır.

Pankreas veya metabolik cerrahi, transplantasyon ve diğer önemli girişimler; birinci derece akrabalarda diyabetin tipi ve başlangıç yaşı; gebelik diyabeti ve güncel gebelik planı kaydedilir. Reçeteli/reçetesiz ilaçlar, steroidler, takviyeler, alerji ve intoleranslar gözden geçirilir. Beslenme, kilo seyri, hareket, uyku, alkol-tütün, çalışma saatleri, gıda ve ilaca erişim, destek ağı ve diyabetle ilişkili sıkıntı tedavi planına dahil edilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUK VE ERGENDE DİYABET ANAMNEZİ

Poliüri, polidipsi, gece idrara çıkma, kilo kaybı ve başlangıç hızı sorulur. Ailede tip 2 diyabet, annenin gebelik diyabeti, puberte, kilo seyri, antipsikotik kullanımı ve insülin direnciyle ilişkili hastalıklar kaydedilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: VİTAL BULGULAR VE BAŞLANGIÇ MUAYENESİ

Muayenede kan basıncı, nabız, kilo/BKİ ve gerekliyse ortostatik ölçüm alınır. Deride akantozis ve enjeksiyon bölgeleri, tiroit, ağız-diş durumu değerlendirilir. Başlangıç tetkikleri gliseminin yanında lipidler, böbrek ve karaciğer işlevleri gibi eşlik eden riskleri kapsar.

KLİNİK YAKLAŞIM: ODAKLI FİZİK MUAYENE, AYAK VE GÖZ TARAMASI

Ayaklar çorap ve ayakkabı çıkarılarak incelenir: cilt bütünlüğü, ülser, nasır, deformite, renk ve ısı farkı kaydedilir. Dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları, kapiller dolum ve iskemi bulguları değerlendirilir. Koruyucu duyu 10 g monofilament veya uygun dokunma testiyle, en az bir ek duyu yöntemiyle birlikte incelenir. Ağrı olmaması ülser veya enfeksiyonun hafif olduğunu göstermez; nöropati ağrıyı maskeleyebilir.

Önceki ülser, amputasyon, Charcot ayağı, revaskülarizasyon, kladikasyo, istirahat ağrısı, yanma ve uyuşma sorulur. Yeni ülser, açıklanamayan kızarık-sıcak şiş ayak veya dolaşım bozukluğu hızlı uzman değerlendirmesi gerektirir. Ayrıntılı ayak muayenesi en az yılda bir, duyu kaybı veya önceki ülseri olanlarda her ziyarette kontrol planlanır.

Tip 2 diyabette tanı sırasında kapsamlı dilate göz muayenesi düzenlenir. Sonraki aralık önceki bulgulara ve glisemik kontrole göre belirlenir; retinopatide daha sık izlem gerekir. Nöropati saptandığında B12 eksikliği, tiroit bozukluğu ve başka nedenler düşünülür; her uyuşma diyabete bağlanmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA DİYABET MUAYENESİ

Yaşa-cinsiyete göre BKİ persentili, kan basıncı ve akantozis değerlendirilir. Obezite tip 1 diyabeti dışlamaz; görünüşe dayanarak tip 2 tanısı konmaz.

KLİNİK YAKLAŞIM: DİYABET TİPİNİN AYIRICI TANISI

Obezite veya yetişkin yaş, otomatik tip 2 tanısı koydurmaz. Hızlı kilo kaybı, ketoz, erken insülin gereksinimi veya otoimmün öykü tip 1/LADA değerlendirmesini gerektirir. Seçilmiş olgularda adacık antikorları ve klinik bağlama uygun C-peptid kullanılır. Monogenik diyabet, pankreas hastalığı/cerrahisi, ilaca bağlı hiperglisemi ve akut hastalıkta stres hiperglisemisi ayırıcı tanıdadır.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA DİYABET TİPİNİN DOĞRULANMASI

On yaş altında veya puberte öncesinde tip 1 diyabet özellikle düşünülür. Pankreatik otoantikorlar araştırılır; insülin otoantikoru için örnek, insülin başlanmadan önce anlamlıdır. Otoantikor negatifliği ve kuşaklar boyunca diyabet öyküsü monogenik diyabet değerlendirmesini gerektirebilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: TANI ÖLÇÜTLERİ, TEST SINIRLILIKLARI VE AYIRICI TANI

ADA 2026’ya göre diyabet için HbA1c en az yüzde 6,5; en az sekiz saat açlıkta plazma glukozu en az 126 mg/dL; 75 g OGTT ikinci saat değeri en az 200 mg/dL veya klasik hiperglisemi belirtileri/krizle birlikte rastgele plazma glukozu en az 200 mg/dL ölçütleri kullanılır. Açık hiperglisemik tablo yoksa aynı ya da ayrı örneklerde iki anormal sonuçla doğrulama gerekir. Uyumsuz testlerde eşik üzerindeki test tekrarlanır ve karıştırıcılar araştırılır.

HbA1c standardize yöntemle ölçülmelidir. Anemi, hemoglobin varyantı, transfüzyon, eritrosit döngüsü değişikliği ve gebelikte plazma glukozu daha uygun olabilir. Ev glukometresi veya sürekli glukoz izlemi tek başına laboratuvar tanısının yerine geçmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA DİYABET LABORATUVAR ÖLÇÜTLERİ

Diyabet ölçütleri HbA1c ≥%6,5, açlık plazma glukozu ≥126 mg/dL veya iki saatlik OGTT glukozu ≥200 mg/dL’dir; klasik semptomlarla rastgele plazma glukozu ≥200 mg/dL de tanısaldır. Çocuk OGTT yükü 1,75 g/kg, en çok 75 g glukozdur. Açık hiperglisemi belirtileri yoksa sonuç ikinci testle doğrulanır. Hemoglobinopati veya değişmiş eritrosit döngüsünde HbA1c yanıltabilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GÜNCEL TEDAVİ SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR

ADA/EASD’nin Ekim 2026 uzlaşısı, tedaviyi yalnız glukoz düşürme değil kalp-böbrek korunması, kilo, işlev ve yaşam kalitesi açısından kurar. Özellikle kardiyovasküler hastalık, kalp yetersizliği veya kronik böbrek hastalığında kanıtlı SGLT2 inhibitörü ve/veya GLP-1 temelli tedavinin erken kullanımı değerlendirilir. Daha düşük riskli, hafif hiperglisemili veya kaynakları sınırlı kişilerde daha basamaklı yaklaşım uygun olabilir; ruhsat ve erişim ayrıca doğrulanır.

Metformin düşük hipoglisemi riski ve maliyeti nedeniyle önemli bir seçenektir; eGFR 30 mL/dk/1,73 m² altında kullanılmaz, daha hafif bozuklukta tedavi uyarlanır. Gastrointestinal tolerans ve B12 eksikliği göz önünde bulundurulur. SGLT2 inhibitörlerinde genital enfeksiyon, volüm kaybı ve ketoasidoz riski; GLP-1 temelli tedavilerde gastrointestinal etkiler ve ilaca özgü kontrendikasyonlar konuşulur. Medüller tiroit kanseri/MEN2 öyküsü ilgili preparatlar açısından önemlidir.

İnsülin ve sülfonilüreler hipoglisemi ve kilo artışı riski taşır. Seçim, HbA1c farkı, kilo hedefi, organ hastalıkları, maliyet ve hastanın uygulama becerisiyle yapılır. İlaç eklemekten önce mevcut kullanım ve tedavi yükü anlaşılır; gerektiğinde kombinasyonla birlikte gereksiz yüksek riskli ilaçlar sadeleştirilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ŞİDDETE GÖRE İNSÜLİN DEĞERLENDİRMESİ

ADA 2026, belirgin hiperglisemi belirtileri, katabolik kilo kaybı veya çok yüksek glisemi bulunduğunda insülini geciktirmemeyi önerir; HbA1c yüzde 10 üzerinde veya glukoz en az 300 mg/dL olması değerlendirme eşikleridir, kişisel reçete değildir. Ketoz veya kriz varsa ayaktan standart başlama yerine acil yaklaşım gerekir. Kriz olmayan hastada enjeksiyon tekniği, izlem, hipoglisemi eğitimi ve yakın kontrol birlikte planlanır. Tedavi düzeni ve kullanım davranışı düzenli olarak yeniden gözden geçirilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÖNERİLER VE UYGULANABİLİR ÖZ YÖNETİM

Diyabet öz yönetim eğitimi, tıbbi beslenme tedavisi ve sürdürülebilir hareket planı tedavinin çekirdeğidir. Herkese tek karbonhidrat oranı veya tek diyet verilmez; kültür, ekonomik erişim, iş düzeni, böbrek durumu ve hedefler gözetilir. Uyku, tütün bırakma, alkol/madde kullanımı ve uzun oturma süreleri konuşulur.

Hastanın en zor bulduğu adım sorulur; bir sonraki kontrole kadar ölçülebilir ve gerçekçi hedef birlikte belirlenir. İlaç ya da ölçüm malzemesini maliyet nedeniyle azaltma, yeme bozukluğu, hipoglisemi korkusu, depresyon ve diyabet sıkıntısı fark edilirse uygun destek sağlanır. Öğretim, bilgiyi hastaya geri anlattırarak doğrulanır. Davranışı suçlayıcı dil, bakımın önündeki gerçek engelleri gizleyebilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: GEBELİK PLANI VE ÖZEL YAŞAM DÖNEMLERİ

Gebelik olasılığı olan kişilerde aile planlaması rutin görüşmenin parçasıdır. Gebelik öncesi gliseminin güvenle optimize edilmesi, göz ve böbrek komplikasyonlarının taranması ve ilaçların uygunluğunun gözden geçirilmesi gerekir. Gebelikte erişkin genel glisemik hedefleri otomatik uygulanmaz; kadın doğum ve diyabet ekibi birlikte izler.

ADA 2026’da gebelikte tip 2 diyabet için tercih edilen ilaç insülindir. GLP-1 temelli ajanlar gebelik öncesinde kesilerek uygun tedaviye geçiş planlanır; renin-anjiyotensin sistemi ilaçları ve lipid düşürücülerin güvenliği ayrıca gözden geçirilir. Gebelik planı, ilaçların kendi kendine bırakılması değil önceden güvenli alternatif oluşturulması anlamına gelir. Doğum sonrası gereksinimler hızla değişebileceğinden tedavi yeniden değerlendirilir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA İLK TEDAVİ DALI

Asemptomatik, yeni tanılı, HbA1c <%8,5 olan hastada böbrek fonksiyonu uygunsa metformin ilk ilaçtır. HbA1c ≥%8,5 ve asidoz yoksa başlangıçta uzun etkili insülinle birlikte metformin planlanır. Beslenme ve hareket desteği aileyi kapsar. Ek ilaçlar yalnız ilgili çocuk yaş grubu için ruhsat ve güvenlik koşulları doğrulanarak seçilir.

ARAŞTIRMA BULGUSU: FLOW

FLOW, tip 2 diyabet ve albüminürik kronik böbrek hastalığı bulunan seçilmiş erişkinlerde semaglutidle önemli böbrek olayları/kardiyovasküler ölüm birleşik sonucunda azalma gösterdi. Planlı ara analizde erken sonlandırıldı. Birleşik sonucun yararı her bileşende eşit etki veya bütün GLP-1 ilaçlarının aynı sonucu verdiği anlamına gelmez.

ARAŞTIRMA BULGUSU: SOUL

SOUL, tip 2 diyabeti ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı, kronik böbrek hastalığı veya her ikisi olan 50 yaş ve üzerindeki erişkinlerde oral semaglutidle önemli kardiyovasküler olaylarda azalma bildirdi. Doğrulayıcı ikincil böbrek sonlanımı anlamlı değildi. Formülasyon, uygulama yolu ve hasta seçimi sonuç yorumunun parçasıdır.

ARAŞTIRMA BULGUSU: SURPASS-CVOT

SURPASS-CVOT, tip 2 diyabet ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkta tirzepatid ile dulaglutidi karşılaştırdı. Önemli kardiyovasküler olaylar için aşağı kalmama gösterildi, üstünlük gösterilemedi. Gastrointestinal yan etkiler tirzepatid kolunda daha sıktı. Daha fazla glisemik veya kilo etkisi, bu çalışmada daha üstün kardiyovasküler koruma kanıtı olarak sunulmamalıdır.

ARAŞTIRMA BULGUSU: CONFIDENCE

CONFIDENCE, renin-anjiyotensin sistemi tedavisi alan albüminürik diyabetik böbrek hastalığında finerenon ve empagliflozin kombinasyonuyla 180 günde albüminüride daha fazla azalma bildirdi. Bu kısa süreli ara sonlanım, diyaliz veya böbrek yetmezliği gibi sonuçlarda üstünlüğü kanıtlamaz. Başlangıç albüminüri verisi olan kişi sayısı randomize toplamla eşitlenmemelidir.

ARAŞTIRMA BULGUSU: LİVİNG DİABETES NETWORK META-ANALYSİS

Yaşayan ağ meta-analizi, 869 randomize çalışmada diyabet tedavilerinin kardiyovasküler ve böbrek yararlarını tedaviye özgü zararlarla birlikte değerlendirdi. Dolaylı karşılaştırmaların kesinliği değişir; mutlak etki başlangıç riskine bağlıdır. Yayının 2025 tarihli olması bütün 2025–2026 araştırmalarını kapsadığı anlamına gelmez: bu sürümün taraması 31 Temmuz 2024’te sonlanmıştır.

ARAŞTIRMA BULGUSU: CGM WİTHOUT İNSULİN

İnsülin kullanmayan tip 2 diyabetli 541 erişkini kapsayan sekiz randomize çalışmanın sentezinde sürekli glukoz izlemi HbA1c’de ortalama 0,37 yüzde puan azalma ve hedef aralıkta zamanda artışla ilişkiliydi. Çalışmalar küçük ve heterojendi; uzun dönem komplikasyon yararı gösterilmiş değildir. Gözlemsel veriler randomize sonuçlardan ayrı tutulmalı, endüstri ilişkileri dikkate alınmalıdır.

KLİNİK YAKLAŞIM: GLİSEMİK HEDEF, HİPOGLİSEMİ VE İZLEM SIKLIĞI

Birçok gebe olmayan yetişkinde, önemli hipoglisemi olmadan ulaşılabiliyorsa HbA1c yüzde 7 altında hedeflenebilir. Kırılganlık, bilişsel/işlevsel kayıp, ağır komorbidite, yaşam beklentisi ve tedavi yükü hedefi değiştirir. HbA1c düşük diye bakım otomatik başarılı sayılmaz; tekrarlayan hipoglisemi varsa tedavi yoğunluğu azaltılmalı veya daha düşük riskli seçenek düşünülmelidir.

Glukoz 70 mg/dL altında klinik olarak önemlidir; 54 mg/dL altında daha ciddi biyokimyasal düşüklük vardır. Yardım gerektiren bilinç veya işlev bozukluğu, ölçülen sayıdan bağımsız ağır hipoglisemidir. Uygun hastaya hızlı etkili karbonhidrat, yeniden ölçüm, glukagon ve yakınının eğitimi konusunda kişisel eylem planı verilir. Yutamayan kişiye ağızdan gıda verilmez; acil yardım gerekir.

Glisemik durum hedefte ve stabil kişide en az yılda iki kez; hedef dışında, tedavi değiştiğinde veya ciddi ataklarda genellikle yaklaşık üç ayda bir değerlendirilir. Sürekli izlem kullanılıyorsa hedef aralıkta ve hipoglisemide geçen süre HbA1c ile birlikte ele alınır. Öncelik yalnız ortalamayı düşürmek değil güvenli günlük örüntüyü sağlamaktır.

KLİNİK YAKLAŞIM: BÖBREK İZLEMİ, ORGAN KORUMASI VE SEVK

Tip 2 diyabette tanıdan itibaren en az yılda bir eGFR ile idrar albümin/kreatinin oranı birlikte değerlendirilir; yalnız kreatinin veya yalnız idrar çubuğu yeterli değildir. Albüminürinin biyolojik değişkenliği ve geçici yükseliş nedenleri dikkate alınır. Böbrek hastalığı varsa evreye göre yılda 1–4 kez kontrol gerekebilir.

ADA 2026, tip 2 diyabet ve kronik böbrek hastalığında uygun SGLT2 inhibitörünün eGFR en az 20 mL/dk/1,73 m² iken başlanmasını önerir; devam kararı tolerans ve böbrek süreciyle belirlenir. Kanıtlı GLP-1 agonistleri de böbrek/kardiyovasküler risk için değerlendirilir. Bunlar her preparatın aynı endikasyona sahip olduğu anlamına gelmez.

Hızla artan albüminüri, hızla düşen eGFR, eGFR’nin 30 mL/dk/1,73 m² altında olması, belirsiz etiyoloji veya güç elektrolit/kan basıncı yönetimi nefroloji sevkini gerektirir. Hematüri, aktif idrar sedimenti veya alışılmadık hızlı seyir diyabet dışı böbrek hastalığını düşündürür; yalnız diyabet var diye neden kesinleştirilmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA GLİSEMİ VE KOMPLİKASYON İZLEMİ

Glisemik durum en az üç ayda bir değerlendirilir. Hipoglisemi riski düşük çoğu tip 2 diyabetli çocukta HbA1c <%6,5 hedefi düşünülebilir; hedef bireyselleştirilir. Retinopati taraması tanıda veya hemen sonrasında başlatılıp yıllık sürdürülür. Aile desteği, okul yaşamı, yeme davranışı ve ruhsal güçlükler izleme katılır.

KLİNİK YAKLAŞIM: AKUT KÖTÜLEŞME, KAÇIRILMAMASI GEREKEN KRİZ VE YATIŞ

Kusma, karın ağrısı, derin-hızlı solunum, belirgin dehidratasyon, hipotansiyon veya bilinç değişikliği acil değerlendirme gerektirir. Enfeksiyon, miyokard iskemisi, insülinin atlanması ve yeni ilaçlar tetikleyici olabilir. SGLT2 inhibitörü kullanan kişide belirgin hiperglisemi olmadan ketoasidoz gelişebilir; görece normal glukoz bu olasılığı dışlamaz.

2024 uluslararası uzlaşısında DKA için diyabet öyküsü veya glukoz en az 200 mg/dL; beta-hidroksibütirat en az 3 mmol/L veya anlamlı ketonüri; pH 7,3 altında ve/veya bikarbonat 18 mmol/L altında olması birlikte değerlendirilir. Hiperozmolar tabloda ağır hiperglisemi, hiperozmolalite ve dehidratasyon ön plandadır; DKA ile örtüşebilir. Venöz kan gazı, elektrolitler, böbrek fonksiyonu, glukoz, tercihen kan ketonu ve gereken osmolalite değerlendirmesi yapılır.

İdrar ketonu erken dönemde ketozu olduğundan az, iyileşmede olduğundan fazla gösterebilir. Tedavi sıvı, insülin, potasyum ve tetikleyici nedenin kontrollü yönetimini içerir; kalp/böbrek yetersizliği sıvı planını değiştirir. Ağır asidoz, bilinç bozukluğu, HHS veya kritik tetikleyici yoğun izlem gerektirir; bu tablolar evde ek tabletle yönetilmez.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA METABOLİK KRİZİN KLİNİK BELİRTİLERİ

Hiperglisemiyle birlikte kusma, karın ağrısı, belirgin halsizlik, bilinç değişikliği, derin solunum veya dolaşım bozukluğu acil metabolik kriz değerlendirmesi gerektirir. Glukoz, kan ketonu, venöz kan gazı, elektrolitler ve osmolalite değerlendirilir. HHS’de keton az olabilir; DKA ve HHS’nin sıvı/insülin yönetimi aynı değildir.

KLİNİK YAKLAŞIM: ÇOCUKTA METABOLİK DEKOMPANSASYON

Ketoz/asidoz veya hiperozmolar durum, rutin poliklinik başlangıç tedavisinden ayrılır ve acil hastane tedavisi gerektirir. Ketoasidozda insülin tedavisi gerekir; asidoz düzelmeden yalnız metforminle yönetilmez.