TÜBERKÜLOZ DIŞI MİKOBAKTERİ HASTALIKLARI

RİSK VE MARUZİYET

Bronşektazi/kistik fibrozis, immün baskılanma, geçirilmiş cerrahi, enjeksiyon, dövme ve suyla ilişkili maruziyetler sorgulanır. İşlem sonrası iyileşmeyen akıntılı yara, nodül veya boyunda kitle akciğer dışı NTM’yi düşündürebilir. [2]

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Solunum yakınmaları ve sistemik belirtiler her kontrolde kaydedilir; kilo, solunum fonksiyonları ve inflamasyon göstergeleri izleme katkı sağlayabilir. [4]

TÜBERKÜLOZ VE KOLONİZASYON AYRIMI

Aside dirençli basil görülmesi tek başına tüberküloz veya NTM ayrımı yapmaz; laboratuvarın tür ayrımı gerekir. Klinik/radyolojik uyumsuz tek üreme çevresel bulaş veya kolonizasyon olabilir. Deri/yaygın hastalıkta ilgili odaktan özel mikobakteri kültürü istenir. [2]

Kavitesiz nodüler-bronşektatik MAC kohortunda tedavisiz izlenen önemli bir grup vardır; buna karşılık yayma pozitifliği, sistemik belirtiler ve yaygın radyolojik tutulum ilerleme değerlendirmesini güçlendirir. Bu gözlem ağır kaviter hastalığa genellenmez. [8]

HASTALIK ÖLÇÜTLERİ

Pulmoner tanı için belirtiler, nodüler/kaviter görüntü veya küçük nodüllü bronşektazi ile mikrobiyolojik kanıt birlikte gerekir. En az 2 ayrı balgam kültürü; alternatif olarak pozitif bronş yıkama/BAL ya da uygun histoloji-kültür kombinasyonu kullanılır. [2]

Balgamlarda aynı tür, M. abscessus için aynı alt tür gösterilmelidir. MAC/abscessus için makrolid–amikasin, kansasii için rifampisin duyarlılığı önemlidir. Abscessus’ta indüklenebilir direnç için 14 günlük inkübasyon veya erm(41) incelemesi gerekir. [3]

TÜR VE ŞİDDETE GÖRE TEDAVİ

Makrolide duyarlı pulmoner MAC’ta azitromisin/klaritromisin, etambutol ve rifampisin kombinasyonu kullanılır. Makrolid monoterapisi verilmez. [4]

Kavitesiz hafif nodüler-bronşektatik MAC’ta haftada 3 gün; kaviter/ağır hastalıkta günlük rejim tercih edilir. Ağır MAC’ta başlangıç parenteral amikasin düşünülebilir. MAC tedavisi kültür dönüşümünden sonra en az 12 ay sürer. [3]

En az 6 aylık uygun tedaviye rağmen kültürü pozitif MAC’ta lipozomal inhale amikasin (ALIS) eklenmesi değerlendirilir; ilk basamak tüm NTM tedavisi değildir. Solunumsal yan etkiler sık olduğundan tolerans izlenir. [6]

Rifampisine duyarlı M. kansasii: rifampisin–etambutol ve izoniazid veya makrolid, en az 12 ay. M. xenopi: rifampisin–etambutol ve makrolid/moksifloksasin; kültür dönüşümünden sonra en az 12 ay. [3]

M. abscessus’ta başlangıçta en az 3 etkin ilaç ve uzman görüşü gerekir. İndüklenebilir/mutasyonel makrolid direncinde makrolid etkin ilaç sayılmaz; süre bireyselleştirilir. [3]

Rifampisin yerine klofazimin içeren MAC rejimi küçük randomize çalışmada umut vericidir; etkileşim ve toleransa göre uzman seçeneğidir. Pulmoner çalışma sonucu AIDS ile dissemine MAC’a aktarılmaz. [7]

HIV ile dissemine MAC’ta makrolid–etambutol temelidir; ağır hastalıkta rifabutin gibi ek ajanlar değerlendirilir. ART mümkün olan en kısa sürede, tercihen aynı anda başlanır. Klofazimin bu popülasyonda önerilmez. [5]

Akciğer dışı enfeksiyon, etken ve odağa göre ayrı planlanır; yara bakımı veya cerrahi gerekebilir. İşlemle ilişkili kümelenme enfeksiyon kontrol birimine bildirilmelidir. [2]

KÜLTÜR VE TOKSİSİTE İZLEMİ

Balgam kültürü tedavi boyunca ve bitiminden sonraki 12 ayda 4–12 haftalık aralıklarla alınır. Başlangıç ve tedavi sonu BT karşılaştırılır. Kültür dönüşümü en az 3 aya yayılan ardışık 3 negatif kültürle tanımlanır. [4]

Etambutol öncesi görme keskinliği/renk görme; aminoglikozidde kreatinin, ilaç düzeyi ve odyometri izlenir. Hemogram, karaciğer/böbrek testleri ve QT/ilaç etkileşimleri rejime göre değerlendirilir. [4]

HIV’de dissemine MAC genellikle en az 12 ay tedavi edilir; kesme kararı belirtisizlik, ART ile viral baskılanma ve en az 6 ay CD4 >100 hücre/mm³ koşullarına dayanır. Yanıtsızlıkta 4–8 haftada kan kültürü ve direnç yeniden değerlendirilir. [5]

ACİL VE UZMAN SEVKİ

Görme/renk algısı değişirse etambutol, tinnitus/işitme kaybı veya denge bozukluğu gelişirse aminoglikozid durdurularak derhal tedavi ekibine ulaşılmalıdır. [4]

Belirgin hemoptizi veya ağır lokalize dirençli hastalıkta uzman ve gerektiğinde cerrahi değerlendirme gerekir; rezeksiyon yalnız seçilmiş hastalarda medikal tedaviye eklenir. [3]