ÜRE DÖNGÜSÜ BOZUKLUKLARI

YAŞ VE KALITIM

OTC eksikliği X’e bağlıdır; heterozigot kadınlar da ağır atak geçirebilir. Yenidoğan taraması bütün alt tipleri yakalamaz; normal tarama semptomlu hastada dışlama sağlamaz. [1,4]

ARG1 eksikliği sık olarak bir–üç yaş sonrası büyüme yavaşlaması ve ilerleyici spastisiteyle belirginleşir; ağır neonatal hiperamonyemi şart değildir. Nörolojik hasarın yalnız amonyak sayısına indirgenmemesi gerekir. [5]

ACİL MUAYENE

Hava yolu, solunum, dolaşım, bilinç ve nöbet değerlendirilir. Hidrasyon, karaciğer bulguları, enfeksiyon ve katabolik tetikleyiciler araştırılır. Ağır ensefalopati/serebral ödem şüphesi yoğun bakım gerektirir. [3,7]

Sepsis, karaciğer yetersizliği, ilaçlar, üreaz üreten idrar enfeksiyonu ve şok da hiperamonyemi yapabilir. Organik asidemilerde asidoz/ketoz ve özgül metabolitler; yağ asidi oksidasyon bozukluklarında hipoglisemi örüntüsü yol gösterir. [1,3]

AMONYAK VE ÖRNEKLEME

Amonyak gecikmeden, serbest akımlı ve hemolizden kaçınılan örnekle ölçülür; soğuk taşıma ve hızlı işleme laboratuvar protokolüne uygun olmalıdır. Uyumsuz sonuç tekrarlanır; semptomlu belirgin yükseklikte tedavi bekletilmez. [3,7]

Tedaviyi geciktirmeden plazma amino asitleri, açilkarnitinler, kan gazı/glukoz/laktat, idrar organik asitleri ve orotik asit örnekleri alınır. Hiperamonyemi bir bulgudur; kesin alt tip biyokimya ve moleküler/enzim incelemesiyle belirlenir. [1,3]

Yüksek sitrülin ASS1’i, argininosüksinat ASL’yi, yüksek arjinin ARG1’i düşündürür. Düşük sitrülinli proksimal örüntüde yüksek orotik asit OTC lehinedir; tek değer tek başına bütün ayırıcı tanıyı çözmez. [1,4]

AKUT METABOLİK TEDAVİ

Metabolizma, yoğun bakım ve nefroloji birlikte değerlendirmelidir. Uygun üre döngüsü enzim eksikliğinde katabolizma glukoz/yağ kaynaklı enerjiyle durdurulur; kısa protein kesintisi ardından temel amino asitler ve protein yeniden planlanır. [1]

IV sodyum benzoat/fenilasetat alternatif azot atılımı sağlar; sodyum yükü ve uygulama güvenliği izlenir. Arjinin/sitrülin alt tipe göre seçilir: ARG1 eksikliğinde arjinin verilmez. NAGS eksikliğinde karglumik asit mekanizmaya yönelik tedavidir. [1]

DİYALİZİ GECİKTİRMEMEK

Diyaliz kararı yalnız tek eşik değildir: nörolojik durum, amonyak artış hızı, ilaç yanıtı, yaş ve teknik olanaklar birlikte değerlendirilir. Hazırlık/transfer tedavi yanıtı beklenerek geciktirilmemelidir. [7]

2019 UCD kılavuzu erişkinde >200 µmol/L düzeyinde ekstrakorporeal arıtmayı güçlü biçimde gündeme alır. Yenidoğanda sürekli venovenöz hemodiyaliz/hemodiyafiltrasyon tercih edilebilir; yöntemi deneyimli ekip seçer. [2]

2022 protokolü 18 aya kadar >200–350, daha büyüklerde >150–200 µmol/L aralıklarında erken hemodiyaliz önerir. Bunlar farklı protokol eşikleridir; ağır ensefalopatide belirli bir sayıya ulaşmayı bekleme gerekçesi değildir. [3,7]

ÖNEMLİ İSTİSNA: SİTRİN EKSİKLİĞİ

SLC25A13 ilişkili sitrin eksikliği/CTLN2, standart düşük protein-yüksek karbonhidrat yaklaşımına uymaz; bu diyet zararlı olabilir. Karbonhidratı azaltılmış, protein/yağdan zengin ve MCT içeren fenotipe özgü plan gerekir. Yüksek konsantrasyonlu glukoz ve gliserol/fruktoz yükleri hiperamonyemiyi kötüleştirebilir. [8]

UZUN DÖNEM VE YENİ SEÇENEK

Çoğu klasik enzim eksikliğinde yeterli enerji, kişiye göre protein toleransı, gerektiğinde esansiyel amino asit ve oral azot bağlayıcıları birlikte düzenlenir. Büyüme pahasına aşırı protein kısıtlaması hedef değildir. [4]

ARG1 eksikliğinde pegzilarginaz, AB’de iki yaş ve üzeri için özgül seçenektir; arjinin düzeyine göre izlenir ve alerjik reaksiyon için hazırlık gerekir. Hiperamonyemiyi tedavi etmez/önlemez; kriz planı sürer. [5,6]

Ağır neonatal veya tekrarlayan krizli olguda karaciğer nakli erken değerlendirilir. Nakil metabolik kontrol sağlayabilir; önceden oluşmuş nörolojik hasarı geri çevireceği varsayılmaz. Cerrahi ve immün baskılama riskleri ayrıca tartılır. [4,15,16]

Akut dönemde çocukta 2–4, erişkinde en az 4–8 saatte amonyak izlemi önerilen protokoller vardır; ağır/artan tabloda daha sık kontrol gerekir. [3,7]

OTC’de başlangıçta iki haftalık amonyak/amino asit kontrolleri stabiliteyle aralanabilir; karaciğer testleri 3–6 ay, besin eksiklikleri yıllık veya gerektikçe değerlendirilir. [4]

ARG1’de arjinin, gelişim/spastisite ve karaciğer izlenir; pegzilarginaz sırasında örnek özel enzim inhibitörlü tüpe alınmalıdır. ASL/HHH gibi alt tiplerde kronik karaciğer hastalığı amonyak kontrolünden bağımsız izlem gerektirir. [5,10]

İLAÇLAR VE ACİL UYARILAR

Valproat hiperamonyemiyi ağırlaştırabilir. OTC’de açlık ve sistemik steroid katabolizması risklidir; hayat kurtaran steroid gerekiyorsa tedavi reddedilmez, metabolik önlemler eşzamanlı alınır. [4,5]